1928 年亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）发现了青霉素，1940 年代中期，青霉素在美国广泛使用，从此开启了抗生素时代。
抗生素能有效杀灭细菌以治疗多种感染性疾病。在抗生素前时代，社区获得性肺炎（CAP）的死亡率高达 35% 左右 [1]，而目前 CAP 的死亡率已大幅度下降，德国 CAP 监测网数据显示，成人 CAP 的 30 天病死率为 8.6%，门诊及住院的死亡率分别为 0.8% 与 12.2%[2]。
抗生素是奇迹，挽救了无数人的生命。然而，在抗生素广泛应用的过程中，抗生素的滥用和不合理使用也较为常见，引发了严重的耐药问题，同时增加了药物不良反应的风险，严重影响了人类的健康和生命安全。
为了推广合理使用抗生素，降低与延缓细菌耐药的产生，需要相应的管理制度以规范抗生素的合理使用。
抗菌药物管理计划（Antibiotic Stewardship Program，ASP），以「抗菌药物分级管理」和「抗菌药物处方点评」为核心，通过限定医师处方权限，并通过处方点评方式，发现抗菌药物使用中存在的问题，有针对性地加以反馈、纠正以改进不良处方习惯。
以下就院内外呼吸科门诊常见的不合理抗生素处方加以点评与分析。
处方两联抗生素治疗急性支气管炎
► 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[3]：
急性气管-支气管炎最常见的病因是病毒感染，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起；
治疗原则以对症处理为主；
不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管‑支气管炎（1A）；
对于咳黄脓痰的急性气管‑支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗（2D），在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 β‑内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。
急性支气管炎最常见的病因是病毒感染，细菌只占少数，指南明确不应常规使用抗生素，个别情况下用于治疗肺炎支原体、衣原体、百日咳支气管炎等尚可理解，但两联使用抗菌谱重叠，获益不明确，反而增加药物不良反应风险，消耗医疗资源，过度使用实无必要，可基本认定为不合理。
处方头孢 + 左氧氟沙星/莫西沙星治疗 CAP
► 2016 年中国 CAP 诊治指南 [4]：
初始经验性抗感染药物根据病情严重程度（死亡风险）分为 3 个治疗场所：门诊、住院及 ICU，又根据年龄及有无基础疾病进一步进行分层推荐。
β-内酰胺类（包括头孢、青霉素类）+ 呼吸喹诺酮类（包括左氧、莫西）仅推荐用于：
1) 需入住 ICU + 有基础疾病者2) 需入住 ICU + 老年人（≥ 65 岁）3) 需入住 ICU + 有铜绿假单胞菌感染危险因素4) 需入住 ICU + 结构性肺病患者
（注：基础疾病主要指心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等；结构性肺病主要指支气管扩张症、慢性阻塞性肺病等）
► 2019 年美国 CAP 诊治指南 [5]：
重症 CAP 初始经验性抗菌治疗方案：
1）β-内酰胺类联合大环内酯类（强推荐，中等质量证据）2）β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮（强推荐，低质量证据）
解读：中美指南对于非重症 CAP 未提及、未推荐 β-内酰胺类（头孢/青霉素类等） + 喹诺酮类联合，所以这种组合方案可基本认定为不合理。
处方头孢 + 左氧氟沙星/莫西沙星治疗肺炎支原体肺炎
如临床确诊或高度疑诊肺炎支原体肺炎（MPP），则可以从经验性广谱抗菌治疗切换到目标性窄谱抗菌治疗。
肺炎支原体无细胞壁，而 β-内酰胺类（头孢/青霉素类等）作用于细菌的细胞壁从而产生杀菌作用，明确 MPP 后应及时切换到目标性窄谱抗菌治疗，如仍继续使用头孢类则为多此一举，无获益反而增加不良反应风险。
处方阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎
以往一直推荐阿奇霉素等大环内酯类作为 MPP 的首选抗生素 [6]，但是自 2000 年起，大环内酯类耐药肺炎支原体在全球各地流行的证据越来越多 [7]，据 JAMA Network Open 2022 年发表的研究分析，截至 2021 年 9 月，Mp 的大环内酯类耐药率我国为 79.5%，日本为 47.3%，美国为 8.4%，欧洲为 5.1%[8]。
► 2012 年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》[9]明确指出：
主要目标细菌耐药率 ＞ 40% 的抗菌药物，应当慎重经验用药；
主要目标细菌耐药率 ＞ 50% 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；
主要目标细菌耐药率 ＞ 75% 的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
为此，2016 年中国 CAP 指南 [4] 就将阿奇霉素降级为次选/二线推荐，而将四环素类（多西环素、米诺环素）与喹诺酮类（左氧、莫西）升级为首选/一线推荐。
所以无特殊情况（如孕妇），目前形势下 MPP 选择阿奇霉素治疗属于欠合理，选择阿奇霉素的治疗方案大概率会失败。
处方氨曲南常规使用
氨曲南属于窄谱抗生素，主要作用于敏感 G- 杆菌（如铜绿假单胞菌）感染。
上呼吸道感染主要是病毒引起的，不应常规使用抗生素；急性化脓性扁桃体炎主要致病菌是 A 链球菌，属于 G+ 球菌，首选推荐青霉素类，如阿莫西林等 [10]，氨曲南治疗无效；CAP 最常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体，氨曲南无效。
而且根据《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2024 版）》[11]，氨曲南属于限制级抗菌药物，2012 年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》[9]指出：非限制与限制使用级抗菌药物的主要区别是：后者对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高。管理办法同时指出：
预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；
严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
所以呼吸科门诊常规使用氨曲南属于不合理。
处方环丙沙星治疗 CAP
呼吸喹诺酮的定义：
左氧氟沙星、莫西沙星与吉米沙星等喹诺酮类在体外抗菌活性方面对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原的抗菌活性显著增强，能够比较全面地覆盖社区获得性呼吸道感染的常见致病原；
在药代动力学方面，这些品种在肺组织和呼吸道分泌物中的药物浓度明显高于环丙沙星，而且半衰期更长、口服剂型的生物利用度更高。
由于这些氟喹诺酮类药物在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要，因此常被统称为「呼吸喹诺酮类药物」 [12]。
环丙沙星之所以没有被列入呼吸喹诺酮类，主要原因是对肺炎链球菌的耐药率相对较高，对肺炎支原体作用较弱。
环丙沙星对于铜绿假单胞菌具有强大的杀菌活性，应避免用于无铜绿假单胞菌感染高危风险的 CAP 患者，尤其是门诊 CAP 患者。
处方18 岁以下使用喹诺酮类
由于早年的研究提示存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用左氧与莫西属超说明书用药。超说明书用药如无知情同意与相关手续，则存在较大的医疗风险。
8 岁以上儿童肺炎支原体肺炎可考虑选用四环素类，如多西环素与米诺环素 [13]。
处方阿奇霉素 + 左氧氟沙星/莫西沙星
这种联合并无证据获益，最重要的是，这种联合非常危险：阿奇霉素与左氧氟沙星、莫西沙星都有延长 QT 间期的风险。
QT 间期包括心室除极和复极激动时间，代表心室去极化和复极化过程的总时程，为自 QRS 波的起点至 T 波的终点所占的时间。QT 间期与心率快慢有密切关系，临床上一般使用 QTc 校正。QTc 间期是按心率校正的 QT 间期，是反映心脏去极化和复极作用。
QTc 间期延长表示心脏复极延迟。男性 > 450 ms 和女性 > 470 ms 或基线值延长 60 ms 以上可判断为 QTc 延长 [14]。
QT 延长对心功能并无直接影响，但可导致早后除极，从而激发尖端扭转性室速（TdP），室性心动过速频率在 160～250 次/分，有反复发作和自行停止的特点。TdP 可引起头晕、心悸、癫痫发作、心室颤动和猝死。
首发｜丁香园呼吸时间
投稿邮箱｜wangyue5@dxy.cn
参考文献
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