高甘油三酯血症（HTG）在临床非常常见。它不仅是动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD）也是急性胰腺炎的危险因素之一，有部分 HTG 患者分不清哪些药物可以降甘油三酯？何时启用降甘油三酯药物？大艺医生和大家分享降甘油三酯药物治疗及治疗流程。
1、TG 代谢的特点
甘油三酯（TG）是体内能量储存的主要方式，在组织中通过分解代谢为细胞提供能量，主要来源于肠道吸收（外源性）和肝脏合成（内源性）。外源性和内源性 TG 分别以乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）为载体进入血液循环，经过脂蛋白脂肪酶（LPL）脂解后向肌肉组织提供血清游离脂肪酸（FFA），后者被细胞摄取在线粒体中经过 β 氧化和三羧酸循环分解，生成大量三磷酸腺苷（ATP）不仅是能量的来源，也是一组孤儿 G 蛋白偶联受体的配体，参与机体代谢、免疫调控和肽类激素分泌。CM 和 VLDL 及其经代谢后的残粒称为富含 TG 脂蛋白（TRL），肝脏对 TRL 残粒的清除主要通过 LDL 受体和 LDL 受体相关蛋白而进行。
表 1 高甘油三酯血症病因分类
表 2 TG 水平分层
2、控制高甘油三酯血症的方法
1. 运动和减重
推荐每周至少进行 150 min 中等强度运动或 75 min 高强度运动。
2. 营养管理
主要原则是控制总热量摄入。
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碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。
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脂肪：尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度 HTG 患者需更严格控制脂肪摄入。
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蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比 25%、脂肪供能比 30%、碳水化合物供能比 45%。
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其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入 300～500 g 蔬菜、200～350 g 水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或 300～500 g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；
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TG < 5.7 mmol/L 的患者应适当多摄入坚果，而 TG > 5.7 mmol/L 的患者应适当减少坚果的摄入。
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建议 TG < 5.7 mmol/L 的患者限制饮酒，酒精摄入量 < 30 g/d ; TG > 5.7 mmol/L 的患者需完全戒酒。
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间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低 TG。
3. 药物治疗
（1）贝特类药物
贝特类药物是过氧化物酶增殖物激活受体 α（PPARα）激动剂，能显著增加 LPL 活性，同时减少 ApocⅢ 的合成, 促进 TG 脂解及 VLDL 清除， 贝特类药物可将 TG 降低 25%～50%。
（2）ω-3 脂肪酸
ω-3 脂肪酸通过减少 TG 的合成与分泌、增加 TG 从 VLDL 颗粒中的清除来降低 TG。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和 α-亚麻酸。根据不同的成分、剂量和纯度，ω-3 脂肪酸分为处方级和非处方级两类，指南推荐处方级 ω-3 脂肪酸。
处方级 ω-3 脂肪酸包括三类：（1）单一成分 EPA 乙酯 (IPE)，(2) ω-3 脂肪酸乙酰，含 EPA 和 DHA；（3）ω-3 羧酸，包含 EPA、DHA 和二十二碳五烯酸（DPA）。ω-3 脂肪酸能降低 VLDL、TG 和 ApoB，其对 TG 的降低幅度为 25%～30%。
处方级 ω-3 脂肪酸安全性及耐受性良好，偶有便秘。可显著降低慢性肾病（CKD）患者（包括透析及肾移植患者）的 TG 水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。但研究也发现，处方级 ω-3 脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加。
（3）烟酸类药物
烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少 VLDL 合成，从而降低 LDL-C 和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白 A1（ApoA1）合成，升高 HDL-C。烟酸对 TG 的降低幅度约为 35%。
烟酸类药物的主要不良反应是颜面潮红、皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸血症、棘皮症和消化道不适等。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2 型糖尿病发生风险。
（4）他汀类药物
他汀类药物通过抑制肝细胞 3-羟基 3-三甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调干细胞表面 LDL 受体，增强血浆 LDL-C 及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低 LDL-C 的同时可降低 TG。他汀类药物对 TG 的降低幅度均为 15%～20%。TG 正常时，他汀类药物对 TG 的降低作用不明显。若存在 TG ≥ 2.3，他汀的药物对 TG 的降幅有所增加。
（5）有降甘油三酯作用的非降脂药物
肝素能促进 LPL 释放，促进 TG 水解，从而降低 TG 水平，胰岛素也能增加 LPL 表达，加速 CM 和 TG 降解，可同时降低血糖和 TG。在特殊疾病状态下的极重度 HTG 如妊娠、急性胰腺炎患者中肝素和静脉胰岛素可与降脂药物联用。
4. 血浆分离
血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE 或 LA 均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症 (HeFH)、高 lp(a) 血症和极重度的 HTG。
3、结合国内外相关文献，
指南推荐 HTG 管理流程
（1）TG < 1.7 mmol/L 的患者，随访。
（2）1.7 mmol/L ≤ TG < 5.7 mmol/L 的患者，首先需排查继发性因素，若为 2 型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的 ASCVD 风险评估结果，低中风险患者短期（1～3 个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑 LDL-C 达标，在此基础上若 TG 仍 ≥ 1.7 mmol/L 应考虑加用 IPE，若 TG 仍 ≥ 2.3 mmol/L 可考虑加用贝特类药物。
（3）TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者，立即启用贝特类药物或处方级 ω-3 脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗 2～4 周后，若 TG < 5.7 mmol/L，则按 1.7 mmol/L ≤ TG < 5.7 mmol/L 的流程处理；若 TG 仍 ≥ 5.7 mmol/L，可联合贝特类药物和处方级 ω-3 脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。
4、特殊人群或情况的 HTG 处理
1. CKD
贝特类药物主要通过肾脏清除，易导致血肌酐升高，与他汀类药物联用后更会增加肾功能损害风险，不建议贝特类药物用于 CKD 3b～5 期患者和透析患者，肾移植患者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的风险。在接受他汀类药物治疗后 TG 仍高的 CKD 患者，指南建议联用处方级 ω-3 脂肪酸。
2. 急性胰腺炎
HTG 相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级 ω-3 脂肪酸。其次，肝素能促进 LPL 释放，促进 TG 脂解，可与其他降脂药物联用来降低 TG。另外，胰岛素也能增加 LPL 表达，加速 CM 和 VLDL 代谢，可同时降低血糖和 TG。经充分药物治疗 24～48 h 后，若 TG ≥ 1 1.3 m m o l / I 或降幅未达 50%，可考虑进行血浆分离治疗。
3. 妊娠期
可选用降 TG 药物有限，在充分改变生活方式的基础上，处方级 ω-3 脂肪酸能有效并相对安全的降低 TG，是妊娠合并重度或极重度 HTG 的可选药物。其次，可考虑应用静脉胰岛素和肝素，必要时考虑进行血浆分离治疗。妊娠期有致畸形性禁忌使用降脂药物包括他汀类、依折麦布、烟酸类药物。
4. 青少年
青少年 HTG，首先查找和纠正继发性因素，以生活方式治疗为基础。在重度和极重度 HTG 患者中，贝特类药物最常用，其次是他汀类药物及处方级 ω-3 脂肪酸。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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题图 | 站酷海洛
参考资料（上下滑动查看）：
1.《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识（2023版）》
2.《中国血脂管理指南（基层版2024年）》
3.《中国血脂管理指南（2023年）》
4. 《非诺贝特片说明书》
5. 《苯扎贝特说明书》
6. 《吉非贝齐说明书》
