眩晕是神经科医生经常遇到的一种情况，前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、积水性内耳病、前庭神经炎、持续姿势-感知性头晕是临床上比较多见的疾病，为了便于临床医生方便诊疗，笔者总结了上述疾病的治疗指南以供参考。
01
前庭性偏头痛（VM）
前庭性偏头痛是临床常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或头痛为症候的一种疾病。患者易被误诊为后循环缺血或短暂性脑缺血发作、梅尼埃病等。
据统计，人群中 VM 整体患病率高达 1%， 是导致头晕/眩晕的常见疾病之一，误诊率最高可达 80%。
治疗建议：
➤急性发作期治疗：发作期的治疗原则是针对眩晕、呕吐等前庭症状进行对症治疗。包括选用曲坦类药物和前庭抑制剂，可酌情给予镇静剂。
前庭抑制剂如异丙嗪等均具有改善患者急性期症状的作用。
➤预防性药物治疗：发作频繁或严重影响生活质量的患者可预防用药，应根据共病情况、严重程度和药物不良反应选择。
主要包括：
β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔。
钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪。
抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯。
碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺。
抗焦虑抑郁药，如阿米替林、文拉法辛。
➤健康教育：指导患者自我管理，如改变生活方式、记录眩晕日记、避免诱因、规律作息等。
➤前庭康复治疗（VRT）：VRT 是针对前庭功能受损的患者采取的一种物理训练方法，目的是提高患者的平衡控制能力，减轻眩晕症状。
前庭康复方案应个体化，练习方法包括凝视稳定练习，改善平衡、步态和耐力的练习等。
02
良性复发性眩晕（BRV）
BRV 是对一组临床症状的描述，临床表现为反复发作性眩晕，持续时间数分钟至数天不等，不伴神经系统及耳蜗异常，可伴有偏头痛症状，眩晕发作期间可检测到眼震，发作频率变异大，可为每天一次至数年一次不等，女性多见，不符合其他前庭疾病的诊断标准。
治疗建议：
目前关于 BRV 的研究主要为队列观察和随访，几乎没有大样本的随机对照试验，亦没有关于其治疗方案的临床观察与评价研究。
患者急性发作期持续时间较短，多数可自发缓解，一般以止晕、止吐等对症治疗为主, 若反复发作预防同前庭性偏头痛。
03
积水性内耳病（HED）
积水性内耳病是一类临床上表现为发作性眩晕和（或）感音性听力下降（波动或无波动），以内淋巴积水（endolymphatic hydrops，ELH）为病理特征的疾病，其中梅尼埃病是较为常见的积水性内耳疾病。
治疗建议：
➤由于病情的发展变化及存在个体差异，因此治疗过程中需重视随访。
➤在积极治疗其他原发性疾病或者相关疾病的基础上，可以采用下列与 ELH 相关的治疗方案（图 1）。
图 1. 伴眩晕症状的 HED 阶梯化治疗原则
04
前庭神经炎(VN)
前庭神经炎是指侧前庭神经急性损害后出现的, 临床表现为急性、持续性眩晕, 伴恶心、呕吐和不稳, 易向患侧倾倒的一种急性前庭综合征, 是临床常见的急性周围性眩晕疾病。
治疗建议：
➤药物治疗: VN 患者急性期可短暂应用前庭抑制剂如异丙嗪、地西泮和氯丙嗪等药物, 但此类药物会延迟中枢代偿的建立，故不建议长期使用, 原则上不超过 3 d。
目前有试验证据表明, 倍他司汀可促进前庭代偿, 有助于患者恢复, 使用疗程一般为 3～6 个月。
急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗, 对于恢复期患者不推荐激素治疗, 不推荐抗病毒治疗。
➤前庭康复治疗: 前庭康复治疗提高患者前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力。目前, 前庭康复训练因其有效性和可靠性已成为治疗前庭疾病的主要手段之一。
05
持续姿势-感知性头晕(PPPD)
持续性姿势-感知性头晕是指患者出现超过 3 月或更久的持续性非旋转性眩晕及不稳感，可自发出现，也可在运动时突然发作，在直立位、复杂视觉刺激及头部运动时症状加重。通常继发于急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病。
治疗建议：
➤药物治疗：主要是五羟色胺再摄取抑制剂和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，包括：盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸帕罗西汀、盐酸氟西汀、马来酸氟伏沙明等，但此类药物疗效不具有特异性，因此在临床上常出现一种或几种治疗方法组合，如药物治疗加前庭康复或认知行为疗法等。
➤前庭康复治疗：PPPD 患者的康复主要针对平衡和视觉性眩晕进行。
➤认知行为治疗：是通过使患者的思维和行为改变而纠正患者的不良认知，以消除不良情绪和行为，达到改善症状的一种治疗方法。
小结
在临床上眩晕相关性疾病诊治过程中，上述疾病所占比例较大，后循环缺血绝非首位，但是是首位需要排除的，其治疗对于神经科医生来讲非常熟悉不再一一赘述，至于耳石症复位可以参考既往相关文章：耳石症复位治疗教学视频，快收藏！
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作者｜张群英
文图来源｜作者提供
题图来源｜站酷海洛
参考文献：
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[3] 王雪, 李聪颖, 杨伟民. 良性复发性眩晕的研究现状及进展 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2018,21(05):576-580.
[4] 中国医药教育协会眩晕专委会. 积水性内耳病的临床诊疗路径专家建议. 中华医学杂志，2024,104（12）：924-930
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[6] 中国医师协会神经内科分会眩晕专业委员会，中国卒中学会卒中与眩晕分会. 中华老年医学杂志 2020.39(9):985-994
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