脑动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因，硬脊膜动静脉瘘引起蛛网膜下腔出血并不常见，尤其是脊髓硬脊膜动静脉瘘引起蛛网膜下腔出血更是少见。
今天分享见到的这样一例由脊髓硬脊膜动静脉瘘引起蛛网膜下腔出血的病例。
01
病例：
20 岁男性，结婚当天因为与外人冲突打架腰背部轻微扭碰伤后出现双下肢无力和麻木，体查见双下肢肌力 4 级，送我院行脊髓核磁共振检查，发现脊髓表面多发血管流空影（图 1），诊断考虑脊髓硬脊膜动静脉瘘。
图 1. 脊髓磁共振显示：在脊髓表面迂曲扩张的静脉血管影，可见脊髓表面「虫蚀样」改变
本计划择期行脊髓血管造影及介入栓塞术。哪里料到，在入院当晚，患者突起剧烈头痛，双下肢无力加重，肌力 2 级，小便失禁。
当晚急查头部核磁共振，可见脑沟内 T2-FLAIR 高信号，考虑蛛网膜下腔出血（图 2），后行头部 CT 和腰椎穿刺证实了蛛网膜下腔出血的诊断（图 3），全脑血管 + 脊髓血管造影排除了脑动脉瘤。
图 2. 头部 MRI 可见：脑沟内 T2-FLAIR 高信号。
图 3. 头部 CT 可见：脑沟内高密度，腰穿可见：血性脑脊液。
脊髓硬脊膜动静脉瘘是蛛网膜下腔出血的少见原因，打架只是诱因，患者本身就存在脊髓硬脊膜动静脉的基础病。
02
讨论：
脊髓硬脊膜动静脉瘘的发病与进行性脊髓损害与脊髓静脉高压、慢性脊髓缺血有关。髓内静脉扩张，静脉压力增高，导致脊髓间质水肿，最终引起缺血坏死，所以该病主要表现是缺血，出血的病例极其罕见。
磁共振影像学表现为脊髓表面血管流空影，在脊髓背侧或腹侧有「虫蚀样」或「串珠样」改变。
蛛网膜下腔出血的影像学表现有时磁共振 T2-FLAIR 比 CT 更敏感（SWI 因为不是常规序列所以并不如 T2-FLAIR 实用），T2-FLAIR 可见脑沟内高信号，尤其是少量脑凸面蛛网膜下腔出血，CT 有时容易漏诊，磁共振反而不容易漏诊。
作者简介
王明月，江西省人民医院神经科副主任医师，中南大学湘雅医学院毕业，第一作者核心 7 篇，第一作者和通讯作者 SCI 5 篇，曾在墨尔本大学，萨萨里大学研修。
配图｜作者提供
策划｜sheldon
投稿｜wangyue5@dxy.cn
