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卒中后出现呃逆
患者 70 岁，男性，因「突发肢体无力 2 小时」入院。既往因多次脑梗死已卧床，入院后头 MR 提示桥脑腹侧新发梗死、颅内多发陈旧性脑梗死。
入院 5 天后，患者出现呃逆症状，持续不缓解。
主任查房时提问：「患者为什么会呃逆？」，我用「多次脑梗，累及脑干，呃逆很正常啊」来解释。然后就被主任用「导致呃逆的解剖部位在哪？这个患者为什么会呃逆？你考虑的治疗方案是什么？什么是顽固性呃逆？」等一系列灵魂拷问问住了。
本来就来系统的梳理一下，面对一个顽固性呃逆的患者，我们应该如何应对？
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呃逆发生的机制和病因
首先，我们需要明确的是呃逆可能是由于中枢性及外周性原因所致。根据解剖结构（图 3），主要将呃逆的病因分为中枢性及外周性疾病。中枢性疾病中脑血管事件、颅内肿瘤及视神经脊髓炎是比较常见的原因，且多伴有其他神经系统体征。
但是，我们需要注意的是，即使患者基础疾病为中枢神经系统症状，如果突然出现呃逆，但不伴有其他神经系统症状及体征，仍应该警惕外周系统疾病的可能性。
比如本文开篇的卒中患者，起病 5 天后突然呃逆，但神经系统症状未见加重，经过对于呼吸消化系统的排查，最终提示存在胸腔积液，对症抗炎治疗后，患者的呃逆也部分程度缓解了。
表 1. 引起呃逆的常见原因
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中枢性呃逆及相关疾病
中枢性呃逆主要是由于呼气中枢病变导致的不规律非自愿吸气活动，低级中枢定位于延髓，累及疑核和迷走神经背核。下图为以呃逆为主要表现的患者的头 MRI 表现。
图 1. 以呃逆为主要症状的脑梗死患者颅内病变情况
A. DWI；B. T1；C. T2；D. FLAIR
来源：参考文献
除了脑梗死以外，呃逆也常见于视神经脊髓炎，这主要是由于累及位于脑干延髓背侧面的呕吐反射化学感受器触发区的极后区所致。作为水通道蛋白 4（AQP4）的高表达区域，极后区血供丰富且缺乏血脑屏障。
因此，视神经脊髓炎患者，尤其是 AQP4 阳性的患者可以出现以顽固性呃逆呕吐为主要表现的极后区综合征，以下为以「顽固性呃逆呕吐」为主要表现的视神经脊髓炎影像表现。
图 2. 以顽固性呃逆呕吐为主要表现的视神经脊髓炎影像表现A. FLAIR 提示极后区受累；B. T1 增强提示极后区出现强化；C. T2 提示极后区高信号；D. T1 增强提示极后区出现强化来源：参考文献
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外周性疾病引起的呃逆
以上是颅内病变导致呃逆症状可能累及的部位。然而，不同于我之前固有印象中的呃逆属于脑干的病变，外周系统疾病导致的呃逆也同样值得我们关注（图 3）。
脑、胸腔、腹腔及膈肌病变都可以刺激到迷走神经、交感神经或膈神经，从而兴奋位于颈髓（C3～C5）及延髓的「呃逆中枢」，通过膈神经，喉返神经及肋间神经导致膈肌出现不自主性重复痉挛。以上我们提到的所有的部位受损或者受到刺激都可能导致患者出现呃逆的表现。
同时，胃食管反流、心肺疾病等外周性疾病通过刺激外周神经也可导致患者出现呃逆的表现。此外，电解质紊乱，插管或胸部及上肢手术，激素、鸦片类等药物也可导致患者出现呃逆表现。
图 3. 呃逆的解剖结构图源：参考文献
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顽固性呃逆的治疗
顽固性呃逆指的是呃逆持续发作 48 小时以上，对于这些患者，纠正病因是最主要的，同时，我们也可以采用物理治疗及经验性治疗的方法抑制反射弧的传导。
图 4. 顽固性呃逆诊断流程
表 2. 治疗呃逆的常用药物
总体来说，明确病因治疗是最主要的，同时我们可以采用迷走神经刺激、鼻咽刺激等物理治疗方法缓解顽固性呃逆。对于病因不明确或者针对病因治疗无效的患者我们也可以进行诊断性抗酸治疗，抗酸治疗无效再考虑使用特异性药物及其他治疗。
本文审核：陈为安 温州大学附属第一医院神经内科 主任医师
题图｜站酷海洛文图｜作者提供投稿｜wangyue5@dxy.cn
参考资料（上下滑动查看）：
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4. 各类药物说明书.
