静脉溶栓是发病时间窗内急性缺血性卒中患者最有效的药物治疗方法，但静脉溶栓带来的并发症不容忽视。除了脑出血转化、溶栓后脑水肿、溶栓后血管再闭塞这些常见的并发症以外，还有我们平时不熟悉的一些并发症，严重者甚至危及生命。
本文跟大家分享一例「溶栓后脾栓塞」的病例。
01. 病例资料
患者男性，36 岁，因「言语不能、右侧肢体活动不能 3.5 小时」入院。既往扩张型心肌病病史 8 年，5 个月前超声心动图无附壁血栓。
现病史：入院 3.5 小时前打喷嚏后，突发完全言语不能且听不懂他人说话，右侧肢体不能抬离床面，伴双眼左向凝视，无肢体抽搐，症状持续 30 min 后右侧肢体活动不灵及双眼凝视症状逐渐缓解，但言语仍不流利、答非所问。
查体：BP 134/90 mmHg，不完全运动性失语并完全感觉性失语，四肢肌力 5 级、肌张力正常，余神经系统体格检查未见阳性定位体征。NIHSS 评分 3 分（语言 3 分）。
辅助检查：急查颅脑 CT 未见明显异常。化验随机血糖 8.03 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.6 mmol/L，血肌酐 104 μmol/L、血尿酸 585 μmol/L。余化验均未见异常。
02. 诊疗过程
1
ASPECTS 评分 10 分、NIHSS 评分 3 分，符合溶栓适应证。予以 rtPA 50 mg 溶栓。溶栓 30 min 后患者混合性失语明显改善，NIHSS 评分 1 分。
2
50 min 床旁超声心动检查见左心室壁附着多个高回声团块，随血流飘动，考虑左心室附壁血栓（LVT），立即停止溶栓，此时 rtPA 已输入 42.5 ml。溶栓过程中患者无不适，结束时混合性失语完全缓解，NIHSS 评分 0 分。
3
溶栓结束后 50 min 时，患者突发左上腹痛，急查腹部 CT 示脾脏密度不均，怀疑脾梗死。普外科会诊考虑心脏血栓脱落栓塞脾动脉，给予间苯三酚止痛。次日复查超声心动图 LVT 消失，腹部增强 CT 考虑脾梗死。
4
溶栓后 24 h 复查颅脑 CT 无出血、左侧额颞叶可见斑片状低密度影，加用阿司匹林肠溶片、低分子肝素钙治疗。
5
发病后第 3 天神经系统症状未反复，腹痛明显减轻，改用利伐沙班替代低分子肝素钙抗凝。之后好转出院。出院后随访，未再发生血栓栓塞及出血事件。
图 1. 辅助检查
03. 三问三答
■ 该患者是否应该静脉溶栓？
NINDS 的一项研究显示，即便轻型或症状快速改善的卒中患者 3 个月内仍有致残可能，而对发病时间窗内的轻型或快速改善的卒中患者给予静脉溶栓可改善预后，不应因症状改善而延误治疗时机，应尽早溶栓[2]。
波士顿马萨诸塞州总医院的一项研究发现，症状迅速改善的卒中患者，随后神经系统恶化的可能性是轻型卒中的 4 倍[3]。
2017 年发布的《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》中指出，对于轻型可能致残的卒中患者，发病 3 h 内建议行 rt PA 静脉溶栓治疗（Ⅰ，A）；发病 3～4.5 h 可考虑 rt PA 静脉溶栓治疗（Ⅱ b，B）；中重度卒中出现早期症状改善但仍有神经功能缺损者，推荐行静脉 rt PA 治疗（Ⅱ a，A）。
回到本例：患者考虑为中重度早期症状改善、仍有神经功能缺损的卒中，具有静脉溶栓适应证。溶栓后神经系统症状完全缓解、未反复，NIHSS 评分由 3 分降为 0 分。
■ 发生脾梗死的可能机制？
患者既往扩张型心肌病病史且 LVEF 降低。扩张型心肌病患者心房、心室扩大，室壁运动失调，血液黏稠度高等可引起心腔内局部血液涡流、瘀滞，易形成 LVT。而 LVEF 降低也是 LVT 发生的独立预测因素之一[4]。
LVT 可导致严重的血栓栓塞事件，如脑栓塞、冠状动脉栓塞等体循环栓塞。而新发脾梗死最可能的原因就是 LVT 脱落栓塞所致。
综合本例患者卒中的临床表现考虑为体循环栓塞，心源性栓塞、栓子自溶可能性大。
■ 对于已知存在 LVT 的患者可否溶栓？
存在 LVT 的患者静脉溶栓发生血栓脱落引起动脉栓塞的风险高。Tanaka 等认为静脉溶栓治疗可能会破坏心内血栓的稳定性，导致卒中复发、多发全身栓塞和致命的「一杆进洞」效应。
但 Derex 等的研究显示心脏血栓与急性缺血性卒中患者溶栓后发生栓塞的风险增加无关。且在 2013 年 AHA/ASA 指南中左心血栓不是静脉溶栓的禁忌证。
2016 年 AHA/ASA 指南则指出，对已知左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用 rt PA 治疗卒中可能是合理的。对已知左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度致残患者，静脉使用 rt PA 治疗卒中获益尚不明确。
04. 小结
急性缺血性卒中患者静脉溶栓前应对心脏情况进行全面评估，尤其既往存在心脏疾病的患者，要创造机会进行评估，从而为制订治疗方案提供参考，减少静脉溶栓并发症的发生。
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参考文献：
1. 许静,马严刚.急性缺血性卒中患者静脉溶栓后继发脾栓塞1例[J].中华全科医师杂志,2024,23(2):166-168.
2. Smith EE，Fonarow GC，Reeves MJ，et al. Outcomes in mild or rapidly improving stroke not treated with intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator：Findings from get with the guidelinesstroke[J]. Stroke,2011,42:3110-3115.
3. Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I, Rosenthal E, Koroshetz WJ, Schwamm LH. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke. 2005; 36: 2497–2499.
4. Nouradden NA, Zohoor AM, Sultan AA,et al..The prevalence of left ventricular thrombus among patients with low ejection fraction by trans-thoracic echocardiography.Journal|[J]Pakistan Journal of Medical SciencesVolume 36, Issue 4. 2020. PP 673-677.
