心肌炎是指由各种感染性和非感染性原因引起的心肌炎症，如病毒、药物不良反应等。该病可表现为亚急性、急性、暴发性或慢性病程。
据一项纳入 5.6 万例 COVID-19 住院患者的全球多中心调查研究显示，COVID-19 相关心肌炎发病率约 2.4 ~ 4.1‰，其中 57.4% 患者不合并肺炎，38.9% 患者出现暴发性心肌炎。
暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，早期病死率高。因此，早期进行心肌炎筛查尤为重要。在疾病不同阶段，心肌损伤标志物不同，同时血中浓度也在不断变化，今天给大家盘点一下临床常用的心肌损伤标志物~
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肌酸激酶（CK）及其同工酶
肌酸激酶同工酶有三种，分别是 CK-MM（主要分布于骨骼肌）、CK-MB（主要分布于心肌细胞）、CK-BB（主要存在于脑组织）。
CK-MB 在急性心肌梗死（AMI）发生后 4 ~ 6 h 升高，16 ~ 24 h 达高峰，3 ~ 4 d 恢复正常。CK-MB 对于心肌坏死的诊断特异性较高，但患者在心肌损伤发作的 6 h 以前和 36 h 后具有较低的敏感度，对心肌微小损伤不敏感，且酶活性与酶质量测定相比误差较大。
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心肌肌钙蛋白（cTn）
心肌肌钙蛋白为心肌损伤首选标志物，主要检测 cTnT 和 cTnI 。
在心肌细胞膜完整状态下，cTn 无法透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的 cTnT 和 cTnI 。
当心肌由于缺血缺氧发生变性坏死时，细胞膜受损，4 ~ 12 h 血中 cTnT 和 cTnI 升高，持续 4 ~ 10 d。cTn 半衰期较长，心肌中的含量较高，灵敏度较高，并且在众多标志物中其特异性最高，被认为是现阶段对心肌损伤诊断的确定标志物。
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肌红蛋白（Mb）
Mb 是一种氧结合血红蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌。现已将 Mb 作为常规检测早期心肌损伤的标志物。
Mb 虽然是最早升高（2 ~ 6 h 升高，6 ~ 12 h 达到高峰，48 h 恢复正常），但其诊断窗口期短，主要用于阴性排除；特异性差，在肾衰竭、骨骼肌疾病、休克、手术创伤等疾病中也可升高。
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乳酸脱氢酶（LDH）同工酶
LDH 广泛存在于心、肝、肾、骨骼肌、红细胞等组织细胞中，具有 LDH1、LDH2、LDH3、LDH4 和 LDH5 5 种同工酶，LDH1 主要存在于心肌，可占其总量的 50%。
LDH 一般在心肌损伤 12 ~ 24 h 内开始升高，2 ~ 3 d 达到高峰，7 ~ 11 d 左右降至正常。有研究表明，当新生儿出现窒息时，缺血缺氧性心肌损害，LDH 升高的敏感性甚至可达到 100%。
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糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）
GPBB 是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶，当细胞膜因缺氧增高渗透性时，血液中 GPBB 浓度急剧升高，GPBB 多于 2 ~ 4 h 开始升高，8 ~ 12 h 达到峰值，24 ~ 36 h 降至正常。GPBB 对心肌损伤具有高度的敏感性和特异性，但单独 GPBB 检测不能完全达到要求，最好将 GPBB 等早期标志物和确定标志物联合应用。
有研究将 GPBB、cTnI、CK、CKMB 进行联合检测，发现与单独检测相比，各项目联合检测急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特异性均明显升高，表明 GPBB、cTnI、CK、CKMB 联合检测在急性心肌梗死伴糖尿病早期诊断中具有重要的参考价值。
表 1 GPBB、cTnI、CK、CKMB 检测急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特异性分析
图源：文献截图
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脑钠肽（BNP）
BNP 主要由心室肌细胞合成和分泌，在心室负荷增加或心室增大时，BNP 合成分泌并释放入血。由于血中 BNP 浓度不会受到肾脏功能的影响，因此能够更好地反映出心力衰竭时心室压力升高及容积增加的状况。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》指出，BNP < 100 ng/L 时通常可排除急性心衰，< 35 ng/L 时通常可排除慢性心衰。除此之外，BNP 还可以用于评估疗效和预后。
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C 反应蛋白（CRP）
CRP 是非特异性的高敏感度炎症标志物，在心肌损伤后几小时即可出现升高，并且窗口期短，有利于心肌损伤的早期筛查。
比起 CRP，超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）能对机体的炎症反应进行更加敏感的反应，其升高可作为 AMI 的独立高危因素和早期诊断的辅助指标。但 hs-CRP 的组织特异性差，血中浓度不可作为 AMI 的惟一诊断依据。
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缺血修饰白蛋白（IMA）
缺血修饰白蛋白是一项早期诊断心肌缺血的生化指标，在机体心肌细胞缺血后的 5 ~ 10 min 即可升高，具有出现早、敏感性高等特点，在 AMI 中其诊断敏感性可高达 98.8%。
但 IMA 特异性差，需要联合 CK-MB、cTnI 等检测可以对急性冠脉综合征（ACS）进行准确判断、危险分层及早期防治，减少或尽量避免漏诊和误诊。
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心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）
h-FABP 与 IMA 同样是反映早期心肌缺血的有效指标，其相对分子质量小，具有特异性强、敏感性高的优势。
在心肌损伤发生 3 h 内 h-FABP 可升高并超过正常参考值，6 h 达高峰，24 h 后回到正常值 ，在心肌梗死、心绞痛及心力衰竭的早期诊断及预后评估中的应用广泛，是临床诊断心血管疾病的重要生化指标。
有研究表明，血清 IMA、h-FABP 与 cTnI 均为反映病毒性心肌炎患儿心肌损伤的诊断标志物（结果提示正相关），提示临床可通过检测血清 IMA、h-FABP 水平判断病情进展状况。
图 1 病毒性心肌炎患儿血清 IMA 水平（左）和 h-FABP 水平（右）分别与 cTnI 水平的相关性散点图
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C 反应蛋白（CRP）妊娠相关蛋白 A（PAPP-A）
PAPP-A 作为一个新型标志物，在 ACS 患者血清中的水平明显高于稳定型心绞痛患者及正常人，近年来其在 ACS 及动脉粥样硬化发生发展中的作用已引起国内外学术界的高度重视。
血清 PAPP-A 水平可作为早期预测血液透析患者发生不良心血管事件的良好指标， 有助于临床医生尽早采取有效干预措施，改善患者预后。
图 2 PAPP-A 对血液透析患者发生不良心血管事件预测的 ROC 曲线图源：文献截图
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微小 RNA（miRNA）
miRNA 是近年来发现的具有多种生物活性的非编码 RNA，其序列高度保守，具有极强的稳定性和组织特异性，miRNA 不但可以抵抗酶的消化，而且耐酸耐碱，且不受温度变化及放置时间的影响，比蛋白类更适合作为生物标志物。
miR-19b 为具有重要抗凋亡基因簇 miR-17-92 成员之一，在心肌细胞中大量表达，参与心肌细胞增殖。miR-19b 对心血管疾病如动脉粥样硬化、心肌纤维化等的进展有重要调控作用，研究对病毒性心肌炎（VMC）患者及健康者外周血 miR-19b 含量进行检测，结果发现，VMC 患者 miR-19b 含量明显高于健康者，提示 miR-19b 与 VMC 的产生密切相关。
miRNA 在急性心肌梗死预后的评估中也有很高的价值，研究发现外周血 miRNA（miR-132、miR-140-3p 和 miR-210）与心血管死亡风险具有强相关性，并在二级预防中显示出其预后价值。
除此之外，还有骨髓相关蛋白、碳酸酐酶 Ⅲ、白细胞介素-1 受体拮抗剂、骨膜蛋白等多种生物标志物，可对心肌损伤 / 心肌梗死早期筛查和诊断有帮助。临床上应用这些生化标志物进行早期诊断心肌损伤时应综合考虑患者的病情，排除其他疾病对这些指标的干扰，以提高对患者诊断、治疗和临床监测的时效性和准确性。必要时候，可联合检测，避免漏诊。
科学审核：刘永政副主任医师 秦皇岛市第一医院心内科
首发：丁香园检验时间
投稿邮箱：wangyue5@dxy.cn
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