糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病足溃疡的重要危险因素，严重影响患者的生活质量。
最近发布的《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024 版）》[1](以下简称新指南) 对糖尿病周围神经病变的诊疗具有重要指导意义。本文结合最新指南和近年研究，对甲钴胺在治疗中的联合用药进行总结，以供临床参考。
01
指南推荐：
新指南把糖尿病周围神经病变的治疗分为针对病因的防治和针对发病机制的治疗。
病因防治：改善生活方式，积极管控血糖。
发病机制治疗：营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等治疗手段。
联合治疗：临床上多以甲钴胺为基础治疗药物，分别与抗氧化应激（硫辛酸）、抑制醛糖还原酶活性（依帕司他）、改善微循环（前列腺素及前列腺素类似物、己酮可可碱、胰激肽原酶、巴曲酶）、改善细胞能量代谢（乙酰左卡尼汀）药物联合治疗。
02
甲钴胺 + 硫辛酸
硫辛酸（α-硫辛酸）是一种强有力的抗氧化因子，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能，改善神经感觉症状和神经传导速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫、男性 ED 方面也有一定的疗效[1]。
结合研究
临床治疗结果显示[2]，以硫辛酸胶囊辅助甲钴胺片治疗 DPN 患者可改善运动神经传导速度、感觉神经传导速度 ，延缓疾病进展，提升治疗效果。
用药方法[2]：甲钴胺片口服 0.5 mg，3 次/d；硫辛酸胶囊口服 200 mg，3 次/d（或 600 mg，1 次/d，口服 3 个月[1]）。持续治疗 12 周评估疗效。
03
甲钴胺 + 依帕司他
依帕司他通过抑制醛糖还原酶活性，改善代谢紊乱，能有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。
此外，依帕司他还可以改善糖尿病心脏自主神经病变（CAN）、糖尿病胃轻瘫、糖尿病 ED 和瞳孔光反射减退[1]。
结合研究
临床治疗结果显示[3]，联合用药组总有效率为 97.44%，高于单用甲钴胺治疗对照组的 82.05% (P ＜ 0.05)；运动神经与感觉神经传导速度均高于对照组 (P ＜ 0.05)。
显示甲钴胺联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变，可提高神经传导速度，加速患者病症改善，临床价值显著。
用药方法[3]：甲钴胺口服 0.5 mg，3 次/d；依帕司他餐前口服 50 mg，3 次/d。连续治疗 3 个月评估疗效。
04
甲钴胺 + 前列地尔
前列腺素及前列腺素类似物可舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素 E1 能改善远端对称性多发性神经病变（DSPN) 症状、体征以及神经传导速度。前列腺素 E1 联合甲钴胺或 α-硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗[1]。
结合研究
临床治疗结果显示[4]，与单用甲钴胺治疗的对照组比较，甲钴胺联合前列地尔效果显著，可更有效地减轻患者临床症状，提高神经传导速度，缓解氧化应激反应，降低血液黏度且不会增加不良反应发生风险。
用药方法[4]：甲钴胺口服 0.5 mg，3 次/d；前列地尔 10 μg + 0.9% 氯化钠注射液 250 ml 静脉滴注，2 次/d。治疗 2 周评估疗效。
05
甲钴胺 + 己酮可可碱
己酮可可碱使环磷酸腺苷含量升高，扩张血管，改善微循环，并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用，能够明显加快 DSPN 患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。
结合研究
临床治疗结果显示[5]，两药联合能加快周围神经传导速度，降低炎性因子及血黏度，促进患者病情改善。
用药方法[5]：甲钴胺口服 0.5 mg，3 次/d；己酮可可碱缓释片口服 400 mg，1～2 次/d[1]。连续治疗 2 个月评估疗效。
06
甲钴胺 + 胰激肽原酶
胰激肽原酶能够扩张小动脉，增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注；还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用，在改善 DSPN 症状体征以及神经传导速度方面，与前列腺素 E1 脂微球载体制剂相似[1]。
结合研究
临床治疗结果显示[6]，联合用药组神经反射、神经症状、感觉功能评分均低于单用甲钴胺治疗的对照组（P ＜ 0.05）；肌电图指标均高于对照组（P ＜ 0.05）。
显示糖尿病周围神经病变采用甲钴胺联合胰激肽原酶治疗能够改善患者神经功能及传导速度，促进疾病康复。
用药方法[6]：甲钴胺注射液 0.5 mg 静脉推注，1 次/d ，3 次/周；胰激肽原酶肌肉注射 40 U，1 次/d，连续 10 d，或 40 U，隔日 1 次，连续 20 d[1]。共治疗 1 个月评估疗效。
07
甲钴胺 + 巴曲酶
糖尿病由于代谢功能紊乱导致神经和微血管病变，极易并发突发性聋。巴曲酶具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度[1]。
用药方法[7]：整个综合疗法中包括耳后局部注射甲强龙；静脉滴注银杏叶提取物注射液，口服甲磺酸倍他司汀片改善微循环；静点巴曲酶注射液（首剂 10 BU，维持量 5 BU，隔日 1 次，30 BU 为 1 个疗程[1]）降低纤维蛋白原；口服甲钴胺片（0.5 mg，3 次/d）营养神经。连续治疗 14 d。
08
甲钴胺与乙酰左卡尼汀
乙酰左卡尼汀（ALC）由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成，能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动觉，改善患者神经电生理参数[1]。
糖尿病神经病变患者治疗中，ALC 可能具有改善感觉神经和疼痛的疗效优势，在其他结局上与其他常用口服药物疗效相似。
用法用量：乙酰左卡尼汀 250～500 mg，2～3 次/d，口服 6 个月[1]。有关与甲钴胺联合用药治疗糖尿病神经病变的疗效还有待临床深入研究。
09
甲钴胺 + 其他药物
除上述药物外，尽管新指南没有明确推荐尼莫地平、达格列净、纤溶酶、骨化三醇用于糖尿周围病神经病变的治疗，但临床治疗结果显示有以下联合用药方案：
（1）甲钴胺 (肌肉注射 0.5 mg，1 次/d) + 尼莫地平 (口服 40 mg，3 次/d) 疗程 4 周[8]；
（2）甲钴胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 格列净片（口服 5 mg，1 次/d）连续用药 30 d[9]；
（3）甲钴胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 纤溶酶（初次 100 单位加入 0.9% 氯化钠注射液 250 mL 缓慢静脉滴注，第二次开始，每次用 200 单位） + 常规治疗，连续治疗 4 周为 1 疗程[10]；
（4）甲钴胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 骨化三醇胶丸 (口服 0.5 mg，3 次/d）治疗时间 10 周[11]。
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作者｜常怡勇 河南省周口市第一人民医院
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参考文献
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[2]晋艳.硫辛酸胶囊联合甲钴胺片治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效[J].中国实用医药，2024，19（5）：114-116.
[3]万晓娟，崔常贺.甲钴胺联合依帕司他治疗糖尿病周围神经病变的效果及对患者周围神经传导速度的影响[J].临床医学工程，2024，31（1）：41-42.
[4]郭慧敏.前列地尔联合甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变的临床疗效[J].临床合理用药，2024，17（3）：100-103.
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