在治疗血管痉挛以改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH) 功能预后方面，国内外的大多数指南均推荐使用尼莫地平。
相信各位读者在工作中遇见 aSAH 的患者，在第一时间也会想到尼莫地平。笔者总结在除了英国 NICE 指南以外，其他主要指南均对使用尼莫地平给出高级别推荐。
但是使用方法上，还是有一定的差异，不同指南的建议不同（见表 1）。在临床工作中，通常你会首选什么方法给药呢？
表 1. 指南推荐
（点击可查看大图）
01
既往研究
在探讨如何给药之前，先看看为什么 NICE 指南，对尼莫地平的使用提出「对于使用肠内药物治疗 aSAH ，缺乏更令人信服的当代证据而感到惊讶」。
为什么惊讶？
目前，所有指南应用尼莫地平的依据主要来自于 1983 年发表在新英格兰医学杂志发表的题为：Cerebral arterial spasm–a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage（脑动脉痉挛–尼莫地平在蛛网膜下腔出血患者中的对照试验）［9］的研究。
试验结果为：纳入试验的尼莫地平组 56 人、安慰剂组 60 人，其中，安慰剂组 8 人因血管痉挛而出现严重的功能障碍，而尼莫地平组 1 人出现。
在 2007 年 Cochrane 系统综述数据库发表了题为：Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage（动脉瘤性蛛网膜下腔出血的钙拮抗剂［10］的研究，提出尼莫地平的证据并不是毫无疑问的，但考虑到这种治疗的潜在益处和适度风险，目前动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者需要口服尼莫地平，根据现有证据，静脉注射钙拮抗剂不建议用于常规治疗。
SAH 后使用尼莫地平的最初理由是为了减少脑动脉痉挛，而尼莫地平可能产生的有益作用的实际机制目前尚不清楚。
02
要不要用尼莫地平？
蛛网膜下腔出血要不要用尼莫地平。答案是显而易见的，基于尼莫地平的潜在益处和较小的引起低血压的风险，目前大多数指南都建议非外伤性蛛网膜下腔出血应用尼莫地平。
03
口服与静脉应用有什么区别？
2009 年一项纳入 106 例患者的随机对照研究显示口服和静脉注射尼莫地平预防 SAH 后 DINDs 或脑血管痉挛的疗效没有临床相关差异［11］。
2022 年一篇共纳入 1527 例患者的 Meta 分析［12］得出来同样的结论，口服和静脉注射尼莫地平在预防不良预后、迟发性脑缺血和迟发性脑缺血神经防御方面都有效，在改善病死率方面都无效。
在口服给药与静脉给药无明显差异的情况下，为什么会寻找静脉用药的途径呢？
原因是部分蛛网膜下腔出血的患者在发病后存在意识障碍或吞咽功能障碍，无法口服药物。
2023 年一项纳入了 727 名患者的多中心回顾性队列研究［13］显示，与口服尼莫地平相比相比，鼻饲给药尼莫地平与迟发性脑缺血的几率增加相关。
因此静脉给药成为了存在吞咽障碍患者的主要给药途径。
04
静脉应用有什么注意事项？
一个较早［14］的研究证实外周静脉应用尼莫地平注射液存在较大的风险，超过 1 mg/h 剂量时，低血压及静脉炎的发生几率明显增加。
尼莫地平注射液的活性成份有轻微的光敏感性。如果输液过程中不可避免过长时间暴露于光照下，应采取适当的保护措施如使用带有遮光材料套的输注泵和输注管、使用有色输注管［15］。
有研究［15］显示尼莫地平与 5% 葡萄糖、生理盐水直接混合后，因尼莫地平析出，在溶液中的含量明显下降。所以，严禁将尼莫地平注射液加入其它输液瓶或输液袋中, 严禁与其它药物混合。
由于尼莫地平的活性成份可被聚氯乙烯（PVC）吸收, 所以输注尼莫地平时仅允许使用聚乙烯（PE）输注管。有研究［16］显示，尼莫地平在 PVC 输液器中，4 小时后的药物浓度下降到原浓度的一半。
需要静脉应用尼莫地平的情况下：
建议能走中心静脉不走外周静脉；
建议将尼莫地平 1 份与 0.9% 氯化钠注射液 4 份以三通阀连接泵入而非直接混合，并注意及时调整二者滴速；
建议更换非 PVC 材质输液管路输注；
虽然避光与否对药物浓度影响较小，仍建议避光应用；
为避免静脉应用尼莫地平出现的低血压副作用，建议初始速度为 0.5～1 mg/h，耐受情况下 2 小时后增至 2 mg/h；
建议每支尼莫地平使用时间不超过 2 小时，尽量不超过 6 小时，以避免药物浓度受损。
作者｜张建民
投稿｜wangyue5@dxy.cn
表格来源｜作者提供
题图来源｜站酷海洛
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