腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS）俗称鼠标手，是一种常见的周围神经损伤性疾病。以下内容结合腕管解剖讲述 CTS 的诊治方式。
图源：站酷海洛
腕管是由腕骨及腕横韧带构成的骨-纤维性通道，其中的正中神经因各种原因受到压迫引起手指麻木、无力等神经症状即为腕管综合征。一、流行病学
发病率大概为 276/10 万，其中 50% 为中老年人，且女性居多。
木工、屠夫、厨工、程序员等需要长期腕部用力的职业人群发病更多见。
双侧腕部发病率 30%，绝经期女性占双腕发病者 90%。
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二、病因1、外源性压迫
腕横韧带的韧性较大，因此来自腕管表面的压迫导致的神经症状在临床上较为少见。
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当掌屈腕关节时，正中神经会相应受到压迫，此时用力握拳，腕管压力增大，神经压迫会进一步加重。
2、管腔本身变小
腕横韧带增厚或腕管狭窄是其主要原因。创伤后瘢痕形成、内分泌病变等均可能造成腕横韧带增厚；而腕管狭窄主要因腕部骨折、脱位等原因导致。
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3、管腔内容物体积增大、数量增多
腕管内的病理性改变（如常见的腱鞘囊肿等），或腕管内容物出现生理性改变，占据腕管容积，使管腔内容积变小，使腕管内各种正常结构受到相互挤压。
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4、职业因素
在腕部经常反复过度用力的职业人群中，患病率较其他职业者显著增加。
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三、临床表现
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桡侧三个手指端，尤其是中指的麻木或疼痛，清早或晚上症状加重，进而出现持物无力，无法正常穿鞋及使用筷子，甚至前臂也会出现牵涉痛。有时可通过适当抖动手腕暂时减轻上述症状。
四、查体
望：大鱼际肌萎缩。
触：拇、示、中指有感觉减退。
动：拇指对掌无力。
量：腕部正中神经 Tinel 征阳性。屈腕试验（Phalen 征）阳性。1、Tinel 征
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用叩诊锤轻叩腕部正中神经对应的部位，当正中神经支配的区域出现麻木、疼痛或如同蚂蚁在皮肤上爬行的异常感觉，提示有腕管综合征。
2、Phalen 征
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屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90 度，屈腕时出现手指刺麻感或压迫腕部中间部位后出现刺痛或麻木的感觉，如果在 60 秒内出现上述症状，提示有腕管综合征。
五、辅助检查
1、神经电生理检测
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肌电图是目前在腕管综合征诊疗过程中应用较为广泛的一种辅助检查，能够准确评估周围神经的损伤程度，是周围神经损伤诊断的金标准。
2、高频超声技术
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超声在明确神经受压部位、进行鉴别诊断以及选择手术方式上能提供较大的帮助。
六、鉴别诊断
1、颈椎病
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在神经根型颈椎病中，组成正中神经的神经纤维在椎间孔内受到卡压，颈部疼痛并向双上肢放射是神经根型颈椎病的主要临床表现。
若病人的病史及体征不能相互鉴别，则可进行上肢肌电图和颈椎 MRI 以明确诊断。
2、胸廓出口综合征
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是由于臂丛神经在经颈基部穿过胸廓出口进入锁骨下时，受到颈肋或前斜角肌的肥大痉挛等压迫造成。
通常行包括增压实验及 Adson 试验在内的诱导试验及颈椎 X 线、肌电图检查等相应的诊断性检查可明确鉴别。
3、旋前圆肌综合征
由于组成正中神经的神经纤维在前臂近侧受到 Struthers 韧带，旋前圆肌，纤维束，屈指浅肌近端弓状缘等组织的卡压造成。
肌电图检查可明确鉴别。
七、分型
1、滨田法分型：
Ⅰ 型：仅正中神经支配区皮肤感觉减退；
Ⅱ 型：正中神经支配区皮肤感觉减退的同时出现大鱼际肌萎缩；
Ⅲ 型：正中神经支配区皮肤感觉减退、大鱼际肌萎缩，同时出现拇指对掌功能障碍。
2、顾玉东分型
八、保守治疗
1、腕关节固定是保守治疗的核心要素
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2、药物治疗
口服或静点营养神经药物，如甲钴胺等。
3、手法治疗
可以选用夹板治疗（肌腱和神经滑行练习联合夜间夹板治疗）、神经动力学和运动疗法、针灸治疗等。
4、电治疗
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包括冲击波治疗、超声波治疗、激光、电针、热疗、射频治疗等。
九、手术治疗
保守治疗无效，症状反复发作的患者，或发生拇指肌肉萎缩的患者，或腕管内出现病理改变应予手术治疗。
图源：坎贝尔骨科手术学
腕横韧带切开减压术适用于腕管狭窄、腕管壁增厚者。
手术中若发现正中神经局限性膨大或卡压部分已变硬时，应适当切开神经外膜，做神经束间瘢痕切除、神经松解术。
1、传统经典的掌腕前臂部切开松解减压术
该术式多数为「S」形切口，由前臂远端为起点经腕直至手掌，切口长度普遍较长。采用自腕横纹处起，平行于鱼际纹。
依次切开皮肤及皮下组织，确定钩骨钩的位置，充分暴露腕屈支持带，近钩骨钩处将腕屈支持带切断，分别向近端、远端小心切开，充分打开腕管，探查腕管内容物，确定是否有生理及病理性改变等。
是否行屈肌腱滑膜切除、神经外膜松解、探查正中神经返支由术中情况决定。术后加压包扎并予自前臂上 1/3 至远侧掌横纹的支具固定，鼓励早期活动手指。
2、改良的微创小切口手术
在 OTRC 的基础上，临床上最常用的是手掌部腕横韧带切开腕管松解减压术。于腕管表面作纵形切口，位于鱼际纹尺侧 2 ～ 3 mm，近端不超过腕横纹。
切口长约 2 ～ 2.5 cm，切开皮肤、皮下组织，直视下剪开腕横韧带，探查正中神经的运动支及主干，必要时切开外膜进一步松解。术中注意谨慎操作，避免损伤正中神经的鱼际支。
3、内窥镜辅助下的腕横韧带切开正中神经松解术（ECTR）
图源：坎贝尔骨科手术学
沿腕掌长肌腱桡侧及手掌大鱼际肌间沟分别切开 0.5 cm，建立关节镜入路。
图源：坎贝尔骨科手术学
ECTR 的优势是在腕管内保留正中神经的正常覆盖组织的情况下横行切断腕横韧带，这不仅能使术后疾病的复发率大幅度降低、疼痛明显减少，而且还能加快手术后手指感觉的恢复。
三种术式，各有利弊，对腕管综合征病人术后的握力、捏力、两点辨别觉的改善能力均无明显差异。
作者：刘立林
首发：丁香园骨科时间
投稿：wangyue5@dxy.cn
