「崩溃」「送我走吧」「折磨死我了」「太痛苦了太痛苦了」是偏头痛患者发病时常挂在嘴边的话。
偏头痛极其影响生活质量，但当偏头痛遇上经期，那简直是人间惨剧了。
其实，一来月经就头疼，你不是一个人……甚至，多达 70% 的偏头痛女性报告头痛发作与月经有关。
偏头痛，更「偏爱」女性
偏头痛是一种常见的原发性头痛，就是那种虽然反复发作，但一直查不出问题的头痛，典型的表现为单侧、搏动性的中、重头痛，会伴有恶心、呕吐、怕光、怕吵，不敢活动，持续 4～72 小时。
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虽然男女都可患病，但偏头痛更偏爱女性，每 4 位偏头痛患者就有 3 位是女性，流行病学显示世界范围内 17% 女性患偏头痛。
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相对于男性，女性偏头痛更多表现为单侧、搏动性，更多伴有恶心、怕光、怕吵，导致失能程度更高……
2016 年全球疾病负担研究显示，在所有可能导致育龄期 (15～49 岁）女性失能的疾病中，偏头痛排名第一。
图片来源：Migraine: epidemiology and systems of care
触发偏头痛的因素有很多，但很多女性的偏头痛患者都有一个神奇的巧合——
来月经的时候，偏头痛也会到来，甚至还会加重。痛经还没解决，又加上了偏头痛，简直就是人间历劫啊。
但这可能并不只是一个巧合。
月经
痛经和偏头痛的双重暴击
提起月经，大多数女性都会有不好的体验，痛经、水肿、情绪变化……但这只是烦人的一部分，让很多女性痛上加痛的，是月经性偏头痛。
研究发现：在所有能触发女性偏头痛的因素中，月经可能是最强有力且最常见的那一个。
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月经周期中，通常第 1 天偏头痛表现最重，我们定义月经前 2 天～月经第 3 天为「围月经期」（共 5 天），发生在这个时间段的偏头痛就叫月经性偏头痛。
为了排除偶然性，国际头痛第三版诊断标准要求连续 3 个月经周期出现 2 次偏头痛发作，才能诊断月经性偏头痛。
如果偏头痛只在围月经期出现，只与月经相关，称为单纯月经性偏头痛；
如果在月经期其它时间也有偏头痛发作，称为月经相关性偏头痛。
为什么会出现「月经性偏头痛」这么痛苦的问题？答案还是从三种激素入手：雌激素、孕激素、前列腺素。
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月经不只是每月流血那么简单，它包含着女性每月身体激素的周期变化。
出血前，雌激素和孕激素急剧下降，月经刚开始的前 2 天，前列腺素从子宫内膜释放入血。
月经出血第 1 天和第 2 天的偏头痛发作可能与前列腺素有关，通常此时偏头痛的症状也最为严重。
本来，以雌激素为主的各种偏头痛保护因素（如催产素、孕激素等），是可以和多种促偏头痛因素达成一种动态平衡的。
但经期来了，雌激素撤退，导致平衡破坏，天平偏向促偏头痛因素一侧，最终出现偏头痛发作。
月经性偏头痛可能会持续存在
直到绝经
一个有点残酷的事实是，月经给我们带来的，不只是那几天的不方便和痛经那么简单。
而这一点结束的时间点可能是绝经后——女性月经初潮前和绝经后，偏头痛患病率趋于接近男性。
毕竟每个月雌激素的周期性下降，会导致女性体内偏头痛保护因素和促发因素动态平衡的周期性破坏。
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从女性整个生命历程来看，偏头痛是这样缠着我们的：
月经初潮后，女性偏头痛患病率明显增加。
怀孕时，雌激素急剧升高，无先兆偏头痛女性将明显好转，尤其是在怀孕的中晚期；有先兆偏头痛可能加重，少数孕期新发的偏头痛会表现为先兆型。
产后雌激素将急剧下降，加之睡眠不佳、劳累等因素，短时间内偏头痛将再次出现。
来到围绝经期，此时月经逐渐变得不规律，加之更年期相关失眠、情绪波动等不利因素，偏头痛可能出现一过性加重。
最后等到月经完全结束，偏头痛会逐步好转，尤其对于月经性偏头痛。
月经性偏头痛，该怎么治疗？
急性治疗的整体原则与常规偏头痛急性治疗相同，可以参照这篇文章——《缓解可怕的偏头痛，很多人都做错了》（点击蓝字即可查看）。
但因为月经性偏头痛有它的特殊性，我们整理了几种其他的治疗方式。
1. 围月经期短程预防治疗
适合人群：月经规律，且偏头痛主要集中在围月经期发作者。
优先选择长效制剂（夫罗曲坦为首选，临床试验证据最多，因为国内没药方案不赘述）。
依据国内现有条件推荐：
方案一，可在月经出血或者围月经期首次头痛发作后（以更早的时间为准），开始服用萘普生 (500mg，每日 2 次），持续 5-7 天，此方案更适合于合并痛经的女性；
方案二，在预计偏头痛的发生日（通常为月经前 2 天-月经后第 3 天）连续服用佐米曲坦 (2.5mg 每次，每日 2～3 次）；
方案三，证据较少，但因相比其它副作用低，也不妨试一试，即于月经第 15 天开始补充镁，持续至下次月经开始。
考虑到月经周期有长有短，确定准确的启动治疗时机比较困难，不同指南和文献提供的方案多少存在一些差别，可以说几乎不存在一个适合所有人的方案。
建议依据个人的发作规律，尝试不同时间节点、不同长度的短期预防方案，在保证足够疗效的情况下，尽量减少用药天数。
2. 激素替代治疗
从发病机制看，上面几种治疗，都属于偏头痛之火苗出现后进行的补救措施，只不过救火时机存在些许差异罢了，而激素替代治疗有望防患于未然，从根源上避免偏头痛发作。
激素替代治疗的原则是，尽量地降低性激素尤其是雌激素的周期性波动。激素替代治疗包括含有雌-孕激素的口服药、避孕环、避孕贴等。
适合人群：有避孕需求，合并痛经、月经过多、子宫内膜异位症等。
尽管从原理上听起来很美好，现实中偏头痛的激素替代治疗应用却很有限。一方面其高质量临床证据缺乏，多是来自于低质量的观察性研究，仍需要大规模临床试验来验证疗效。另一方面，神经内科医生不会用、不敢用避孕药，妇科医生不会看头痛……
雌激素作用广泛，其副作用也限制了它的一部分应用，比如可能增加中风、乳腺癌风险。先兆型偏头痛本来也是中风等心脑血管疾病的危险因素，因此先兆型偏头痛禁止使用雌激素。退一步，从发病机理看，高水平雌激素增加先兆型偏头痛发作风险，也不应使用雌激素预防先兆型偏头痛。
除先兆型偏头痛外，有吸烟、高血压、高血脂、肥胖、高血糖等心脑血管疾病危险因素的女性，也不宜使用雌激素。
其实，如果简单理解发病机制，偏头痛就是遗传了一个敏感的大脑，有一个非常低的头痛发作阈值。
头痛的出现，大多不是单一因素作用的结果，而是多因素综合作用，一个又一个不利因素叠加，直至触发一次偏头痛发作。
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月经作为育龄期女性的必经之事，又是月经性偏头痛的主要诱发因素，对女性来说成为难言的巨大折磨，毕竟经期的各种不适，对女性来说已经够痛苦了……从了解到经期的偏头痛规律开始，及时地去做偏头痛管理，或许可以更好地提高生活质量。
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参考文献
[1]Vetvik K G , Macgregor E A . Menstrual migraine: a distinct disorder needing greater recognition[J]. The Lancet Neurology, 2021, 20(suppl)；
[2]Krause, D.N., Warfvinge, K., Haanes, K.A. et al. Hormonal influences in migraine — interactions of oestrogen, oxytocin and CGRP. Nat Rev Neurol 17, 621–633 (2021).
[3]Ashina, Messoud, et al. “Migraine: epidemiology and systems of care.” The Lancet (2021).
[4]2018 年 SIGN 国家临床指南：偏头痛药物治疗
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策划：塔盖 | 监制：Feidi
首发：丁香医生
投稿：wangyue5@dxy.cn
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