心血管疾病（CVD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一，而电解质紊乱，尤其是血钾水平异常，与心原性猝死、全因死亡等不良预后有密切关系。
心血管疾病相关的病理生理改变及利尿剂、ACEI/ARB 等药物的应用等原因使得血钾水平异常，包括低钾血症和高钾血症，在心血管疾病患者中十分常见，因此血钾管理是每个心血管科医生几乎每天都需要面对的问题。
那么，对于心血管病患者，最合适的血钾水平应该是多少？
血钾异常对心血管疾病的影响
钾离子（K+）是人体中最丰富的细胞内阳离子，对维持正常细胞功能至关重要。血钾水平变化引起的细胞跨膜电位改变，将极大影响细胞的兴奋性。因此，在心血管疾病背景下，钾离子的稳态调节变得尤为关键。血钾水平的异常，无论是过低还是过高，都可能对心脏功能产生不利影响。
1、低钾血症的风险
低钾血症，即血钾水平低于 3.5 mmol/L，可能导致心肌细胞的去极化，增加自动节律和兴奋性，从而延长动作电位，增加 QT 离散度，这可能导致致命的室性心律失常和心脏性猝死。
而在服用地高辛的患者中，低钾血症通过减少肾脏清除率并促进心肌对药物的结合，从而增加其毒性。此外，基础研究证实，低钾血症还参与了血小板激活、氧化应激等病理生理过程，在血栓形成、血管粥样硬化等疾病中发挥作用。
2、高钾血症的风险
相对地，高钾血症，即血钾水平高于 5.0 mmol/L，同样与心血管疾病患者的增加风险有关。
高钾血症可能导致心肌细胞的超极化，减少兴奋性，缩短动作电位，这可能导致心脏传导阻滞，增加心脏停跳的风险。此外，高钾血症常导致 ACEI/ARB 和保钾利尿剂的停用，可能也是增加心血管病患者不良预后的原因。
那么，是否把心血管疾病患者的血钾维持在 3.5～5.0 mmol/L 之间就可以了呢？
血钾水平对不同 CVD 患者的预后影响
1、急性心肌梗死
在急性心肌梗死患者中，维持血钾水平在 3.5 至 4.5 mmol/L 之间可能比目前指南推荐的 4.0 至 5.0 mmol/L 更为适宜。
2012 年 JAMA 发表了一项纳入 38,000 余名急性心肌梗死住院患者的回顾性研究。研究者发现，急性心梗患者入院后平均血钾水平与院内死亡率呈现 U 型曲线关系，即血钾水平在 3.5 至 4.5 mmol/L 之间的患者死亡率最低，而低于 3.5 mmol/L 或高于 4.5 mmol/L 的血钾水平则与较高的死亡率相关。
该研究还发现，急性心梗患者的室性心律失常与心脏骤停发生率在血钾水平 3.0～5.0 mmol/L 时保持平稳，仅在血钾水平低于 3.0 mmol/L 或超过 5.0 mmol/L 时显著升高。
2、心力衰竭
在心力衰竭患者中，血钾水平与预后密切相关。
当血钾水平低于 4.0 mmol/L 时，心血管死亡风险随血钾水平的下降而升高，并且当血钾水平低于 3.5 mmol/L 时，死亡风险急剧上升。
同时，血钾水平高于 5.5 mmol/L 也被认为是危险的。2020 年 PARADIGM-HF 研究结果显示，血钾水平在 4.1～4.9 mmol/L 时心衰患者的心血管风险最低。Ferreira 等在 JACC 上发表的综述中，将血钾水平和心衰患者心血管风险形象地用下图中的 U 型曲线呈现了出来，并建议心衰患者血钾水平应维持在 4.0 至 5.0mmol/L。
图 1 血钾水平与心衰患者心血管风险
此外，今年刚发表的一篇荟萃分析的结果也支持了上述观点。在这项纳入了心梗、心衰等 31 项队列研究的荟萃分析中，研究者发现患者血钾水平和患者死亡率均呈 U 型曲线关联，而血钾水平位于 4.2 mmol/L 左右时患者死亡风险最低。
3、高血压
在高血压患者中，摄入高钾饮食已被证明可以降低血压，并且避免低钾血症对预防心律失常有益。MRFIT 研究发现，高血压患者血钾水平每降低 1 mmol/L，室性心律失常事件发生率增加 28%。虽然高钾血症同样增加高血压患者心血管风险，但这常常同时与患者肾功能恶化相关。因此，高血压患者应避免低钾血症，血钾水平保持在 3.5 至 5.0 mmol/L 之间可能是合适的。
4、卒中
一项纳入 5600 名 65 岁以上无卒中病史受试者的前瞻性研究发现，应用利尿剂的受试者中，血钾降低与卒中风险的增加相关；而未应用利尿剂的受试者中，低钾饮食与卒中风险相关。在另一项卒中风险与成人高血压的前瞻性队列研究中，研究发现血钾 < 3.4mmol/L 与高血压成人在 4 到 16 年随访后卒中风险增加有关。而高钾血症是否增加卒中风险，目前尚缺乏有力临床研究的证据。
临床实践中的其他注意事项
在临床实践中，尚有许多因素需要纳入血钾管理的考虑范畴。
例如，应用影响血钾水平的药物（如利尿剂、RAAS 抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等）时应定期检测血钾，并在必要时调整药物剂量或采取其他干预措施。
同时，作为 Na+-K+-ATP 酶的辅酶，镁离子在维持血钾平衡中也有着极为重要的作用，镁离子浓度降低将导致钾排泄增加。所以，存在低镁血症时应警惕低钾血症，而低钾血症难以纠正时也应考虑到合并低镁血症的可能。
另外，血钾浓度的降低会增加地高辛毒性。因此，使用地高辛的患者应特别注意避免低钾血症。
总结
基于上述研究综述，不同心血管疾病患者血钾水平的理想范围可能存在差异，但普遍趋势是避免低钾血症。
对于急性心肌梗死患者，血钾水平维持在 3.5 至 4.5 mmol/L 之间似乎较为有利；对于心衰患者，血钾水平维持在 4.0～5.0mmol/L 可能更为合适；对于高血压患者，血钾水平维持在 3.5 至 5.0 mmol/L 之间。
然而，需要强调的是，血钾水平的管理应当个体化、精细化、全程化，需综合考虑患者的饮食状况、肾功能状态、药物使用和其他共病因素等个体情况，并做好动态检测，必要时给予适当的干预，以维持血钾在适宜的水平。
表 1 心血管疾病患者最佳血钾浓度
注：以上内容是基于多项研究的综述，但具体的血钾管理策略应在临床医生指导下实施，以确保安全性和有效性。
首发：丁香园心血管时间
投稿邮箱：wangyue5@dxy.cn
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