急性脑梗死合并房颤，何时开始抗凝？别只想到「1-3-6-12」原则

脑梗死合并房颤的患者不在少数，我们也都知道，房颤的标准治疗是抗凝治疗。抗凝治疗能够降低栓塞的风险，从而降低脑梗死复发的风险。

但是急性脑梗死后的抗凝有引起梗死出血转化的风险。理论上讲，越早开始抗凝，卒中越严重，这种出血的风险也就越大。那么急性脑梗死合并房颤后，究竟多久开始抗凝呢？

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1-3-6-12 原则

这方面，最为大家熟悉的可能就是 1-3-6-12 原则。实际上，最为大家熟悉的这个 1-3-6-12 原则来源于观察性研究，没有高级别的循证证据支持。

图 1. 1-3-6-12 原则

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图 2. 指南推荐

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对于这个科学问题，美国指南和中国指南是上面这样推荐的。

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ELAN 研究

ELAN 研究于 2023 年 5 月 24 日证实发表于 NEJM。该研究从 15 个国家，103 家中心入组了 2013 例急性脑梗死合并房颤的患者。其中 1006 例患者被随机分配至早期抗凝组，1007 例患者被随机分配至晚期抗凝组。

ELAN 研究按照脑梗死病灶的部位和大小，把脑梗死分为轻型卒中、中度卒中和严重卒中 3 种。

轻型卒中定义为：前循环或后循环的病灶直径 ≤ 1.5 cm。多发的点状新发脑梗死定义为轻型卒中。

中度卒中定义为：病灶位于 MCA 一个皮层分支分布区、或 MCA 深穿支分布区、或分水岭区分布区、或 PCA 的一个皮层分布区、或 ACA 的一个皮层分布区。两个小的轻型卒中病灶等同于中度卒中。

严重卒中定义为：病灶位于 MCA、或 PCA、或 ACA 整个血管分布区，或位于 MCA 两个皮层分布区，或 MCA 一个皮层分布区+深穿支分布区，或病灶同时累及 MCA 和 ACA，或脑干/小脑病灶直径 ≥ 1.5 cm。两个中度卒中病灶等同于严重卒中。

图 3. ELAN 研究轻型、中度和严重卒中图示说明

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ELAN 研究的早期抗凝组患者的抗凝治疗方案是：

轻型卒中和中度卒中在 48 小时内开始抗凝，严重卒中在 6～7 天开始抗凝。

晚期抗凝的治疗方案是：

轻型卒中在 3～4 天开始抗凝，中度卒中在 12～13天开始抗凝，严重卒中在 14 天开始抗凝。这个晚期抗凝方案有遵循 1-3-6-12 原则的意思。

ELAN 研究的重点是 30 天内卒中复发、系统性栓塞、主要颅外出血、症状性颅内出血、血管性死亡的复合发生率。

值得注意的是，ELAN 研究并非一个优效性研究设计，也并非非劣效研究设计。按照作者原文的说法，就是想看看两组有多大的差异而已。

可以看到在主要终点事件上，早期抗凝组的发生率为：2.9%，晚期抗凝组为：4.1%，两组差值为：- 1.18%（95% CI：2.84%～1.06%）。

并且两组在各终点事件，包括 mRS 预后上差异都不大。

图 4. ELAN 研究结果

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 吴川杰说

ELAN 研究讨巧的采用这样一个不同寻常的试验方案设计，作者明确说就不是为了看统计学差异。的确如此，2000 例左右的患者样本量，也很难得出有统计意义的差异来。如果为了得到差异，估计得好几万样本量。而临床中，这样的病人虽然不少，但是也不是十分的常见。

那么，我们如何用 ELAN 研究来指导我们的临床工作呢？实际上，笔者个人的理解是，ELAN 研究给我们的最大的意义在告诉我们：早点抗凝和晚点抗凝各方面的临床差别并不是很大。这是一个原则，具体临床中急性脑梗死合并房颤的抗凝什么时间开始？

笔者认为指南推荐（见图 2）仍然是正确的，具体应用中临床医生存乎于心就行。

本文转载自「吴川杰说」，感谢授权！

投稿｜wangyue5@dxy.cn

策划｜sheldon

题图来源｜站酷海洛