2024 年 8 月 11 日，中国高血压防治指南（2024 年修订版）发布会于上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院召开，会上详细介绍了最新发表的《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》更新内容，本文结合指南原文对会上降压目标和治疗的内容进行整理，以飨读者。
对比 2018 版指南更新内容
1、新增「我国高血压防控计划和项目」章节
2、新的治疗理念：分级、分期、分型
3、新的血压测量方法：自动诊室血压测量、可穿戴设备血压测量
4、治疗性生活方式干预：更多基于中国的循证医学证据，建议更为具体可行
5、新的降压治疗方法：替代盐、ARNI、MRA、内皮素双受体拮抗剂、中医药、RDN、SGLT2i/GLP-1RA
6、「相关心血管危险因素的处理」章节新增「心率控制」和「降尿酸治疗」
7、新增「改善和逆转高血压靶器官损害」章节
8、新增「高血压的特殊表型」章节
9、新增 6 种合并临床情况的高血压处理（认知障碍、肥胖、抗肿瘤治疗、COPD、免疫系统疾病、心理障碍）
10、新增 2 种继发性高血压类型（结缔组织病与高血压、血液疾病与高血压）
11、新增「高血压互联网医疗」章节
降压治疗策略和目标
1、高血压治疗新理念：分级、分期、分型
高血压治疗应涵盖：
①针对血压升高本身的降压治疗（分级）；
②针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）；
③针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）。
图 1：高血压分级、分期、分型的基本理念
2、降压治疗的获益人群
★ 降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实；
★ 降压治疗中需要对获益和潜在的风险进行权衡，特别是高危及很高危患者，多种合并症和老年患者。
3、启动降压药物治疗的时机
★ 启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平；
★ 血压水平 ≥ 160/100 mmHg 的高血压患者，应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，A）；
★ 血压水平 140~159/90~99 mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，A）。低危者可改善生活方式 4~12 周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗（Ⅰ，C）；
★ 血压水平 130~139/85~89 mmHg 的正常高值人群，高危和很高危者应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，B）。低危和中危者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预（Ⅰ，C）。
图 2：基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机
4、降压治疗的目标
（1）新指南推荐更积极的降压目标
表 1 新指南降压目标
（2）降压达标的时间
★ 对大多数高血压患者而言，应根据病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平；
★ 年轻、病程较短的高血压患者，达标时间可稍快；
★ 老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。
（3）诊室血压以外的降压治疗目标
表 2：与诊室血压对应的家庭血压和动态血压（mmHg）
（4）24小时血压控制
★ 实现 24 小时血压完全控制应作为降压治疗的关键目标；
★ 越来越多的证据表明，夜间高血压、非勺型血压节律以及血压晨峰与心血管不良预后相关；
★ 降压治疗应关注全天 24 小时血压控制情况，包括清晨血压和夜间血压水平；
★ 无论诊室血压如何，家庭血压检测到的清晨高血压与较高的心血管病风险相关；
★ 即使诊室和/或清晨血压控制良好，单纯性夜间高血压也是靶器官损害和心血管风病的危险因素；
★ 在诊室血压达标的基础上，可考虑清晨血压目标 < 135/85 mmHg，夜间血压目标 < 120/70 mmHg。
（5）血压变异性（BPV）
★ BPV 是独立于血压水平而影响心血管预后的重要危险因素；
★ 从临床试验、大型注册研究和荟萃分析中积累的证据表明，BPV 升高可独立于平均血压值预测心血管结局；
★ 部分患者虽然诊室血压达标，但心血管风险仍较高，这在很大程度上归因于 BPV 的升高；
★ 由于各种复杂的指标以及评估方法的非标准化，BPV 在临床实践中的应用受到了限制；
★ 目前，还没有干预性研究探讨降低 BPV 能否转化为临床获益，也没有其治疗目标的具体建议。
（6）血压目标范围内时间（TTR）
★ 估计患者在指定的目标血压范围内的时间比例，可以独立于血压水平而预测心血管风险；
★ 较高的 TTR 与较低的心血管风险和全因死亡风险持续相关；
★ TTR 可以反映血压控制达标的长期性和一致性，是评估降压疗效的一个新指标；
★ 有关其临床应用还需进行更多研究。
降压治疗方法：生活方式干预
对于治疗性生活方式干预，新指南与 2018 年指南相比从 6 项增加到 8 项（即新增运动干预和保持健康睡眠），且更多基于中国的循证医学证据建议更为具体可行。
1、干预人群
★ 所有高血压患者、正常高值人群均应进行治疗性生活方式干预（Ⅰ，A）。
★ 血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生（Ⅰ，C）。
2、干预措施
（1）减少钠盐摄入，增加钾摄入：采取各种措施限制钠盐摄入量（Ⅰ，A）。建议钠的摄入量 < 2 g/d（氯化钠 5 g/d）；肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐（Ⅰ，B）。
（2）合理膳食：膳食管理应减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维（Ⅰ，B）。
（3）控制体重：对于超重或肥胖的高血压患者，建议通过综合生活方式干预控制体重以降低血压和心血管事件风险（Ⅰ，A）。
（4）不吸烟：建议所有吸烟者戒烟，尽量避免使用电子烟，以减少隐蔽性高血压，降低心血管疾病和全因死亡风险（Ⅰ，B）。
（5）限制饮酒：正常高值血压以及高血压患者均应限制长期饮酒（Ⅰ，B）
（6）运动干预：对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主，以抗阻运动为辅的混合训练也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练（Ⅰ，B）。
（7）减轻精神压力：可以考虑通过认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力（Ⅱb，C）。
（8）保持健康睡眠：高血压患者应保持健康睡眠，改善睡眠障碍（Ⅱa，C）。
降压治疗方法：药物治疗
★ 常用的降压药均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗（Ⅰ，A）。
★ 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗（Ⅰ，A）。
★ 一般患者采用常规剂量；衰弱和高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量（Ⅰ，C）。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量（Ⅱb，C）。
★ 优先使用长效降压药，以有效控制 24h 血压，更有效预防心脑血管并发症（Ⅰ，A）。
★ 血压 ≥ 160/100 mmHg，高于目标血压 20/10 mmHg 的高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂（Ⅰ，A）。
★ 对血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅱb，B）。
1、降压药物应用基本原则
表3：降压药物应用基本原则
2、降压药的分类
降压药物包括钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制（ARNI）、利尿剂、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、直接肾素抑制剂，此外新增盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、内皮素双受体拮抗剂以及其他具有降压效应的药物（GLP-1RA、SGLT2）。
3、常用降压药的临床选择
表 4：常用降压药的临床选择
对于治疗性生活方式干预，新指南与 2018 年指南相比从 6 项增加到 8 项（即新增运动干预和保持健康睡眠），且更多基于中国的循证医学证据建议更为具体可行。
4、联合方案
联合应用降压药疗效显著增强，是实现降压目标的有效治疗方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者都需要使用 2 种或 2 种以上降压药。
图 3：常用降压药的联合方案建议
此外，单片复方制剂（SPC）是联合治疗有效的实现方式。SPC 通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，相比随机组方的联合降压治疗使用更方便，可改善治疗依从性与降压疗效，应用时注意其相应组分的禁忌证和可能的不良反应。
图 4：新型 SPC 及我国传统 SPC
5、治疗流程
图 5：选择单药或联合治疗的流程图
合并心脑血管疾病等临床情况的高血压
图 6：合并心脑血管疾病等临床情况的高血压新增情况（红色章节）
1、高血压合并脑卒中
（1）脑卒中急性期：缺血性卒中
对于血压 ≥ 200/110 mmHg 的急性缺血性脑卒中患者，脑卒中发病后 24h 内血压降低 15% 可能是合理的（Ⅱb，C）。对于准备采用溶栓及桥接血管内取栓的患者，血压应控制在 < 180/100 mmHg（Ⅱa，B）。
图 7：脑卒中急性期缺血性卒中的血压管理
（2）脑卒中急性期：脑出血
★ 脑出血急性期患者 SBP ≥ 220 mmHg 时，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa，C）。SBP 150~219 mmHg 时，若无急性降压治疗禁忌证，将 SBP 降至 140 mmHg 是安全的（Ⅱa，A）且可能有利于改善功能结局（Ⅱa，B）。
★ 蛛网膜下腔出血急性期 SBP 降至 < 160 mmHg，并维持平稳是合理的（Ⅱa，B）。
图 8：脑卒中急性期脑出血的血压管理
（3）病情稳定脑卒中
脑卒中后若持续血压 ≥ 140/90 mmHg、病情稳定且无禁忌证时，可恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗，降压目标为血压 < 140/90 mmHg（Ⅰ，A）；如能耐受，可降至 < 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
图 9：病情稳定脑卒中的血压管理
2、高血压与认知障碍
★ 降压治疗具有保护认知功能的作用，高血压合并认知障碍患者仍应进行降压治疗（Ⅰ，C）。
★ 建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至 140/90 mmHg 以下（Ⅰ，C）如耐受，可降至 < 130/80 mmHg（Ⅱa，C）；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将 < 150/90 mmHg 作为血压初步控制目标（Ⅱb，C）。
3、高血压合并冠心病
★ 推荐血压 < 140/90 mmHg 作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（Ⅰ，A），强化降压可能有更多获益，如能耐受，可将血压降至 < 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
★ 高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂均有充分的证据可以应用（Ⅰ，A）。
★ 高血压合并心肌梗死患者，β 受体阻滞剂和 RAS 抑制剂在心肌梗死后长期服用可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用（Ⅰ，A）。
图 10：高血压合并冠心病的降压目标和药物选择
4、高血压合并心力衰竭
★ 对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为 < 130/80 mmHg（Ⅰ，C）。
★ 高血压合并 HFrEF 患者，降压治疗首先推荐 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用ARB）β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i（Ⅰ，A），及袢利尿剂（Ⅰ，B）。
★ 高血压合并 HFpEF 患者，降压治疗首先推荐 SGLT2i（Ⅰ，A）、利尿剂（Ⅰ，C）、ARNI（Ⅱa，B）或ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱa，B）。
图 11：高血压合并心力衰竭的降压目标
5、高血压合并外周动脉疾病（PAD）
★ 合并 PAD 的高血压患者，血压应控制在 < 140/90 mmHg；对于存在糖尿病和 CKD 的患者，如能耐受，血压应控制在 < 130/80 mmHg（Ⅰ，A）。
★ ACEI 或 ARB 可作为初始降压治疗药（Ⅱa，B），CCB 及利尿剂可作为此类患者初始联合降压治疗方案（Ⅱa，B），β 受体阻滞剂也可以考虑应用（Ⅱb，C）。
★ 合并症状性颅外颈动脉狭窄的患者，除非患者处于脑卒中超急性期，降压治疗可能是合理的（Ⅱa，C）。
6、高血压合并肾脏病
★ 无蛋白尿的 CKD 患者，在血压 ≥ 140/90 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 140/90 mmHg（Ⅰ，A），如耐受可降到 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
★ 有蛋白尿的 CKD 患者，在血压 ≥ 130/80 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
★ 无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的 CKD 患者初始降压治疗应包括 1 种 ACEI 或 ARB（Ⅰ，B）。
★ 糖尿病和非糖尿病肾病的 CKD 患者，如果 eGFR ≥ 20 mL/（min·1.73m2），建议使用 SGLT2i（Ⅰ，A）。
图 12：高血压合并CKD的降压药物应用原则
8、高血压合并糖尿病
★ 糖尿病患者的血压控制目标为 < 130/80 mmHg（Ⅱa，B）。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可放宽至 140/90 mmHg（Ⅱa，B）。合并糖尿病的孕妇，建议血压控制目标为 ≤ 135/85 mmHg（Ⅱa，B）。
★ 常用降压药均可用于糖尿病合并高血压的治疗；联合使用降压药时，应该以 ACEI 或 ARB 为基础（Ⅰ，A）。
★ 推荐高血压合并糖尿病患者使用 SGLT2i 和 GLP-1RA 以降低心肾事件风险，同时具有一定降压作用（Ⅰ，A）。
图 13：高血压合并糖尿病的降压目标和治疗
9、高血压合并肥胖
图 14：高血压合并肥胖的血压管理及其他措施
10、高血压合并代谢综合征
（1）诊断
下列情况具备 ≥ 3 项即可诊断：
· 腹型肥胖：腰围男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 85 cm；
· 血压增高：血压 ≥ 130/85 mmHg 和/或已确诊为高血压并治疗者；
· 血脂异常：空腹 TG ≥ 1.7 mmol/L，空腹 HDL-C < 1.04 mmol/L，或确诊血脂异常并药物治疗者；
· 血糖异常：空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L 或糖负荷后 2h 血糖 ≥ 7.8 mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并治疗者。
（2）干预措施
治疗原则：肥胖人群的降压目标与正常体重人群并无差异，建议将目标血压降至 < 140/90 mmHg，可耐受者降至 < 130/80 mmHg。
生活方式：肥胖人群的降压目标与正常体重人群并无差异，建议将目标血压降至 < 140/90 mmHg，可耐受者降至 < 130/80 mmHg。
药物治疗：肥胖人群的降压目标与正常体重人群并无差异，建议将目标血压降至 < 140/90 mmHg，可耐受者降至 < 130/80 mmHg。
11、抗肿瘤治疗与高血压
★ 肿瘤患者高血压的治疗不仅取决于血压水平、心血管危险分层，还需考虑肿瘤的预后。
★ 建议在肿瘤治疗期间血压目标值 < 140/90 mmHg，若患者合并糖尿病、CKD 可将血压降至 130/80 mmHg（Ⅰ，C）。
★ 推荐 ACEI 或 ARB 及二氢吡啶类 CCB 作为初始治疗（Ⅰ，C）。不建议应用非二氢吡啶类 CCB（Ⅲ，C）。
注意：接受抗肿瘤药物治疗的患者 DBP 比基线升高 20 mmHg 但血压仍 < 140/90 mmHg 也是高血压诊断标准之一。
12、围手术期高血压的管理
★ 围手术期间血压增高幅度大于基础血压 30% 或血压 ≥ 140/90 mmHg 需对血压进行管理；血压控制在 < 140/90 mmHg（Ⅰ，C）。
★ 术前血压 > 180/110 mmHg 需延迟及择期手术（Ⅰ，C）；术中收缩压不应 < 100 mmHg平均动脉压不应 < 60 mmHg（Ⅲ，C）。
★ 围手术前已服用 β 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持，术前使用 ACEI、ARB 及ARNI 者应停用至少 24h（Ⅰ，C）。
13、心理障碍与高血压
（1）抗焦虑、抑郁药物治疗
★ 根据《精神障碍诊疗规范（2020 年版）》建议，推荐的药物有：
抗抑郁药：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药是最常用的药物。
抗焦虑药：常用的抗焦虑药包括苯二氨卓类和 5-羟色胺1A（5-HT1A）受体部分激动剂。
（2）高血压合并失眠障碍
药物治疗：包括苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物及具有镇静作用的抗抑郁药。
物理治疗：主要包括光照治疗、重复经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、生物反馈疗法等。
内容及图片来源：中国高血压防治指南（2024年修订版）发布会
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首发：丁香园心血管时间
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投稿：wangyue5@dxy.cn
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