头颈部动脉夹层（cervicocranial artery dissection， CcAD）指各种原因造成颈部或颅内动脉内膜损伤撕脱，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，使血管壁各层分离，进而造成血管狭窄、闭塞或形成夹层动脉瘤。尽管发生率较低，但 CcAD 是导致青年缺血性卒中的重要病因之一。
自中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国颈部动脉夹层指南 2015》以来，CcAD 诊治领域增添了丰富的循证医学证据。历经 9 年，新指南为神经科医生提供了针对 CcAD 合理的诊断、治疗及预防策略。
新指南主要从以下几个方面进行了更新：
1. 对于 CcAD 的诊断，新版指南首先强调虽然 CcAD 是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的常见病因。
2. CcAD 的辅助检查是新版指南的诊断方面重点描述的部分，尤其是高分辨率磁共振成像（highresolution magnetic resonance imaging，HR MRI）管壁成像技术，目前已经成为了诊断 CcAD 的重要手段。
3. 治疗部分，新版指南着重从临床医师重点关注的 CcAD 所致缺血性卒中患者的治疗入手，分别从 CcAD 相关急性缺血性卒中的再灌注治疗、抗栓治疗和介入/手术治疗进行阐述和推荐。
4. 新版指南强调了诱发因素在 CcAD 发生中起到的作用。应谨慎进行颈部按摩推拿、警惕颈部外伤等机械触发事件，尽量规避介入手术带来的医源性损伤，以期达到预防 CcAD 发生的目的。
01
CcAD 的诱因和危险因素
■ 根据 CcAD 发生于颅内段和颅外段的差异，分为颅内动脉夹层（intracranial arterial dissection，IAD）和颈部动脉夹层（cervical arterial dissection，CAD）。
■ 根据 CAD 受累动脉的不同，主要分为颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）。
■ 常规的脑血管病危险因素在多数 CcAD 患者中并不常见，但一项针对 CAD 的多中心队列研究（Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients，CADISP）发现高血压是 CAD 的危险因素，需要重视血压的监测和管理。
■ 与 CAD 相比，IAD 发病的平均年龄更大，与高血压等传统脑血管病危险因素的相关性更强。
■ 其次，打喷嚏、剧烈咳嗽、颈部按摩等外力作用，特殊的解剖结构，如较长的茎突、高度迂曲的椎动脉或颈内动脉、纤维肌营养不良以及头颈部血管介入手术等均与 CcAD 的发生相关。
■ 最后需要注意包括血管性埃勒斯丹洛斯综合征在内的多种单基因结缔组织疾病也在 CcAD 的发生中发挥了相关作用。
02
CcAD 的诊断
（1）CcAD 是青年卒中的常见病因，建议对年轻尤其是缺乏常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行 CcAD 筛查（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。
（2）目前尚无评估 CcAD 的单一「金标准」，对于发生缺血性卒中、TIA 的疑似 CcAD 的患者，应首选头颈动脉超声、CT、MRI 等无创性检查进行诊断评估（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。
（3）在急性缺血性卒中、TIA 患者，尤其是中青年患者中，颈部血管超声可以作为 CAD 的筛查及复查随访手段（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。
（4）对于 IAD，应根据临床实际需要选择 CT、DSA、 MRI 及 HRMRI 等检查进行综合评估（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。
（5）对于 IAD，HRMRI 与其他检查手段相比可能具有更好的成像效果（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
03
CcAD 所致缺血性脑卒中溶栓治疗和介入治疗
（1）目前缺乏足够的循证医学证据评估在 CcAD 所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性。现有证据显示在发病 4.5 h 内运用静脉 rtPA 治疗 CAD 所致的急性缺血性卒中是安全的（Ⅱ 级推荐， C 级证据）。
（2）对 CAD 相关的急性缺血性卒中患者进行早期血管内介入治疗总体是安全和有效的，但需要进一步的研究（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（3）对 IAD 相关的急性缺血性卒中进行再灌注治疗的有效性和安全性仍然未知（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
04
CcAD 所致缺血性脑卒中抗栓治疗
（1）推荐在 CAD 形成的急性期，使用抗凝或抗血小板治疗（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。
在降低 CAD 患者卒中发生风险方面，抗凝治疗优于抗血小板治疗，但需注意监测出血风险（Ⅱ 级推荐， B 级证据）。
对于存在 CAD 所致血管严重狭窄/闭塞或管腔内血栓形成等高危因素且出血风险较小的患者更适合抗凝治疗，而出血风险较高的患者更适合抗血小板治疗（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
抗血小板和抗凝联合治疗可能在更短的时间内使 CAD 获得血管再通（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（2）由于缺乏在 IAD 患者中抗栓治疗的随机对照研究，结合临床实践，推荐在 IAD 导致的缺血性卒中或 TIA 患者中使用抗凝或抗血小板治疗，但需注意监测出血风险（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（3）目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和药品种类进行推荐。
对于 CAD 导致缺血性卒中或 TIA 患者，抗凝治疗至少 3～6 个月以预防卒中复发或 TIA（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物。肝素治疗时维持活化部分凝血活酶时间达到 50～70 s，华法林抗凝治疗时维持 INR 2～3（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。
NOACs 也可作为 CAD 患者抗凝治疗的替代药物，仍需大样本的随机对照研究证实（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（4）目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。
对于 CAD 导致缺血性卒中或 TIA 患者，抗血小板治疗至少 3～6 个月以预防卒中复发或 TIA（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。临床上可结合具体情况选择。
05
CcAD 介入治疗或手术治疗
（1）在使用最佳药物治疗后，仍出现卒中复发事件时，可考虑血管内介入治疗或手术治疗作为 CAD 患者的治疗手段（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
血管内介入治疗或手术治疗 IAD 导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（2）支架植入术治疗医源性 CcAD 是可行的，但其有效性和安全性有待进一步研究（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（3）对于 IAD 合并蛛网膜下腔出血的患者，建议尽早进行外科手术治疗或血管内治疗（Ⅲ 级推荐，B 级证据）。
06
CcAD 的预防
（1）应开展评估和干预 CcAD 的危险因素，以提前预防 CcAD 的发生（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
（2）避免 CcAD 诱发因素，如创伤及医源性血管损伤，以减少或避免夹层的发生（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
投稿｜wangyue5@dxy.cn
策划｜sheldon
题图来源｜站酷海洛
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国颈部动脉夹层诊治指南2015[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(8): 644‐651. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1006‐7876.2015.08.004.
[2]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国头颈部动脉夹层诊治指南 2024[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(8): 813‐829. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694‐ 20240205‐00081.
