徐雁教授：聚焦多发性硬化患者诊疗新策略——早期高效 DMT 治疗 | 2023 神经年终盘点

非原创 作者:讲者：徐雁教授 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-02-06 20:24 发表于上海

原文地址：徐雁教授：聚焦多发性硬化患者诊疗新策略——早期高效 DMT 治疗 | 2023 神经年终盘点

2024 年 1 月，中华医学会神经病学分会神经免疫学组发布了 《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023 版）》，这一更新来自于多发性硬化（MS）近 5 年来的重要研究进展，基于 MS 治疗药物日渐丰富的背景，紧跟时代地提出了全新的 MS 治疗策略和管理方案，这些变化将给国内 MS 诊疗格局带来长远影响。

为了梳理和探讨多发性硬化领域的诊疗新变化、新趋势，中国研究型医院学会神经科学专业委员会联合丁香园精心打造的「2023 神经领域年终盘点」学术会议上，来自北京协和医院神经内科的徐雁教授，就「MS 的治疗策略及预后风险因素」**这一主题展开分享。

MS 早期高效治疗，可为预防晚期残疾提供更好的保护

回顾 MS 研究 30 年，既往观念常认为 MS 作为一种时间多发性疾病，主要呈现缓解-复发病程。而近来已有证据提示，即使临床甚至影像学表现并不明显，MS 患者仍存在持续不可逆的中枢神经系统损伤[1,2]，临床表现的时间多样性可能是因为早期病理表现被代偿修复机制所掩盖[2]。对此，徐雁教授进一步提出：「早期持续残疾通常是永久性的，会增加进展为继发进展型 MS（SPMS）的风险[3]；而高效治疗能为预防晚期残疾提供更好的保护。」

近年来，JAMA、Lancet 等杂志陆续发表了多项大型真实世界队列研究，证实早期应用高效药物患者获益更多。徐雁教授也认为，「早期选择高效药物治疗的 MS 患者的治疗结局更好，且越早越好」。

图 1 来自讲者 PPT

早期高效治疗策略，即在放射孤立综合征或临床孤立综合征及缓解复发型多发性硬化（RRMS）阶段使用高效的疾病修饰药物（DMT），控制疾病的进展[2]。2022 年一项网状荟萃研究分析，分析了接受不同 DMT 药物治疗患者的年复发率（ARR），结果发现其中 4 种药物似乎更能满足「高效」要求，即为阿仑单抗、奥法妥木单抗、那他珠单抗和奥瑞珠单抗等[4]。

图 2 来自讲者 PPT

因此，徐雁教授强调：「对于 MS 患者，我们需要尽早选择高效药物治疗，通过充分把握 MS 治疗的时间窗，缓解患者临床症状，改善患者长期生存质量。」

早期高效 DMT 治疗策略，已写入多部 MS 指南共识

2022 年，意大利研究者发布了《MS 患者早期使用高效 DMT 的议定声明》，出于早期 MS 治疗窗口易错失、疾病进展易被忽视、中效 DMT 的疗效有限三条主要原因，声明建议：对于所有 MS 患者进行早期高效 DMT 治疗；对于预后因素提示侵袭性病程的患者，则必须早期高效 DMT 治疗[4]。

图 3 来自讲者 PPT

这一观点发布后即被广泛认可，至今已有多部国内外的共识指南提出，存在不良预后因素的 MS 患者，应起始高效 DMT 治疗。

2023 年西班牙 MS 患者管理共识中提出：

对于具有人口统计学、临床和影像学预后不良因素的患者，建议从高效 DMT 起始；而当患者在既往 DMT 治疗中出现三种情况（T2 病灶新增、增强病灶新增、复发）其中之一，应该尽早调整治疗方案（换药），而不应该继续原有方案以作进一步观察[5]。

近日发布的《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023 版）》也提出，对于高活动性 MS 患者，建议早期选择高效治疗策略[6]。对此，徐雁教授分享了 10 种高度活动性 MS 患者类型。

 高度活动性 MS 患者类型

1

发病后 5 年内 EDSS 评分达到 4 分或以上；

2

过去 1 年有 ≥ 2 次未能完全缓解的复发；

3

尽管接受 DMT，过去 1 年超过 2 次 MRI 显示新发/增大的 T2 病灶或钆增强病灶；

4

对一种或多种 DMT 治疗 1 年以上仍进展；

5

男性

6

首次发病年龄 > 50 岁；

7

首次发作治疗后未恢复；

8

认知障碍；

9

脊髓、脑干病变 ≥ 2 个；

10

幕上病灶负荷大等条件

徐雁教授强调：「对于 MS 患者，尤其是具有不良预后因素的高活动性患者，早期选择高效药物治疗，这已然成为 MS 治疗新标准」。

MS 的不良预后因素与预后风险预测

「具有不良预后因素」是能从早期高效策略获益患者的重要特征，目前已知的多发性硬化的常见不良预后因素，包括人口环境因素、临床因素、MRI 表现及生物标记物等诸多因素[7]。其中，徐雁教授特意强调了标记物如神经丝蛋白轻链（NfL）在 MS 诊断及预后中的作用。

图 4 来自讲者 PPT

NfL 是一种因神经轴突受损而渗入脑脊液和血液的蛋白质，作为一种公认的神经退行性疾病的预后标记物。研究表明，在多发性硬化中，NfL 水平较高的患者未来出现 MRI 疾病活动的风险更高[8]。近年来研究表明，在复发-缓解型 MS（RRMS）患者报告复发和出现 MRI 信号之前，血清 NfL 水平上升可能已长达 5 个月之久[9]，且 NfL 的水平与独立于复发的残疾进展风险成正比[10]。因此，徐教授建议应将 NfL 引入临床实践和决策制定。

图 5 来自讲者 PPT

此外，徐雁教授还介绍影像评估对于预后的影响。基线增强病变或脊髓病变、随访新发的脊髓及幕下病变都是 SPMS 的独立相关因素，亦是长期残疾进展（EDSS评分）的预测因素[11]。

因而，徐雁教授建议：「对于治疗应答不佳的患者可升级为高效治疗，复发、EDSS 评分增加、新发/增强/扩大的病变、血清神经丝轻链水平均为治疗升级的触发因素。」

「2023 神经领域年终盘点」学术会议的最后，综合近年来的 MS 诊疗观念变化，徐雁教授总结道：

目前对于 MS 的治疗及不良预后因素仍然在探索中。但总体来说，对于 MS 患者，尤其是有可预期到不良预后因素的 MS 患者，早期进行高效的 DMT 药物治疗是一种必然选择。临床诊疗中，复发、EDSS 评分增加、新发/增强/扩大的病变、NfL 等都可作为应答不佳患者升级为高效治疗的触发标准。而随着近几年在基因层面的研究不断深入并逐渐取得突破，相信在不久的将来，MS 的 DMT 治疗还会迎来更多新的治疗理念，为患者谋求更多获益。

专家介绍

*徐雁 教授
*

北京协和医院

主任医师，教授，研究生导师

中华医学会神经病学分会神经免疫学组副组长
中国罕见病联盟神经系统罕见病专业委员会委员
中国医师协会神经免疫分会委员

2005 年～2007 年在美国耶鲁大学医学院做博士后，一直从事有关多发性硬化、视神经脊髓炎、视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等中枢神经系统脱髓鞘疾病的临床与基础研究工作，在 Annals of Neurology, Brain 等重要期刊发表 SCI 文章 30 余篇。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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内容策划：王茉
内容审核：徐超

题图来源：图虫创意

参考文献：

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[4] Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. Early use of high-efficacy disease‑modifying therapies makes the difference in people with multiple sclerosis: an expert opinion[J].J Neurol,2022, 269(10):5382-5394

[5] C.Oreja-Guevara, et al. Multiple sclerosis treatment and holistic patient care: Consensus of the Spanish Society of Neurology. EAN 2023 poster.OPR-510.

[6] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）[J]. 中华神经科杂志,2024,57(1):10-23.

[7] Rotstein D, Montalban X. Reaching an evidence-based prognosis for personalized treatment of multiple sclerosis[J]. Nat Rev Neurol, 2019, 15(5):287-300

[8] Benkert P, Meier S, Schaedelin S, et al.Serum neurofilament light chain for individual prognostication of disease activity in people with multiple sclerosis: a retrospective modelling and validation study[J].Lancet Neurol, 2022 Mar;21(3):246-257.

[9] Akgün K, Kretschmann N, Haase R, et al. Profiling individual clinical responses by high-frequency serum neurofilament assessment in MS[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2019, 6(3):e555.

[10] Uphaus T, Steffen F, Muthuraman M, et al. NfL predicts relapse-free progression in a longitudinal multiple sclerosis cohort study[J]. EBioMedicine, 2021, 72:103590

[11] Wallace J Brownlee, et al. Early imaging predictors of long-term outcomes in relapse-onset multiple sclerosis[J]. Brain. 2019 Aug 1;142(8):2276-2287.