萨特利珠单抗哈尔滨医保首方落地！李磊教授深度解读 NMOSD 治疗指南推荐

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-02-05 19:58 发表于北京

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视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组罕见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病谱，主要表现为视力下降、肢体无力、感觉障碍及尿便障碍。我国 NMOSD 发病率约为 0.278/10 万人[1]，其中 70%～80% 以上患者呈水通道蛋白 4（AQP4）抗体阳性[1,2]。

NMOSD 患者 B 细胞可分泌致病性 AQP4-lgG 抗体，通过血脑屏障进入中枢神经系统，从而引起一系列改变。白细胞介素-6（IL-6）在促进 AQP4 的分泌及血脑屏障的破坏中均起到较大作用[2]。因此，靶向作用于白细胞介素-6 受体（IL-6R）的药物，如 IL-6R 抑制剂，可通过阻断 IL-6R 的信号传导，起到抑制淋巴细胞炎症过程的作用，从而有效控制症状并预防 NMOSD 复发[1]。

本期，为了阐明 NMOSD 的治疗策略以及基于循证医学证据的相关指南推荐，丁香园特邀神经免疫疾病领域知名专家、哈尔滨医科大学附属第二医院李磊教授做出临床经验分享与指南解读，以飨读者。李磊教授在哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科出诊时间为周一全天与周三全天，患者可前往门诊进一步咨询及求诊。

急性期注重减轻炎性症状

糖皮质激素为首选

李磊教授介绍，NMOSD 的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（预防复发治疗）、对症治疗和康复治疗等。急性期治疗针对有客观临床及影像发作证据的急性发作期患者进行。「此阶段患者常病情严重，可能会发生瘫痪或失明，此时必须尽快采用急性期治疗。」主要治疗目标为减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度及防治并发症[1]。

目前的首选治疗方案为大剂量糖皮质激素冲击治疗，该方案能够迅速阻断病情进展，促进 NMOSD 急性期患者神经功能恢复。对于中重度或激素疗效不佳等患者可联用血浆置换；激素冲击疗效不佳、合并感染或妊娠等患者可选择人免疫球蛋白治疗[1]。

坚持长期预防复发治疗

降低致残率

预防复发治疗也称序贯治疗，是 NMOSD 治疗的另一重要部分。主要治疗目标为预防复发、减少疾病发作[1]。

李磊教授生动形象地概括了急性期治疗与预防复发治疗的区别。「急性期治疗就像灭火，需要迅速把火灭掉；而预防复发治疗就像维稳，主要目的是维持病情稳定，尽量预防下一次复发。」

他强调，临床上应该尽早启动并坚持长程预防复发治疗，尤其是对于 AQP4-lgG 抗体阳性及 AQP4-lgG 未知或阴性、复发病程的 NMOSD 患者，每一次复发皆有致残可能，确诊后应该尽早启动并且坚持长程治疗以达到防复发的目的。自然病程患者中，约半数会在 5～10 年内遗留有严重的视觉功能障碍或运动功能障碍。因而，预防复发治疗有助于减少疾病反复发作导致的神经功能障碍累积，减少致残的发生[1]。

目前，指南中推荐的预防复发治疗药物包括两类，一是萨特利珠单抗、依库珠单抗等单克隆抗体，二是吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。李磊教授表示：「目前单克隆抗体的循证医学证据大多为 A 级，免疫抑制剂证据等级则是 B 级和 C 级。因此，我们倾向于选择拥有大型随机双盲对照试验数据的单克隆抗体用于预防复发治疗。」

李磊教授基于自身临床经验和研究证据，详细分析了 NMOSD 治疗中现存的困境。首先是传统免疫抑制剂的治疗风险问题。包括硫唑嘌呤在内的多种药物，用于预防 NMOSD 复发可有一定疗效[1]，但不良反应发生率较高：**例如硫唑嘌呤不良反应有白细胞降低、肝功能损害、增加肿瘤风险等[1]。

此外，现有的急性期治疗和免疫抑制剂治疗均不能达到预期。一项针对 185 名患者共 871 次发作的临床研究结果提示，尽管已经接受了高剂量糖皮质激素、血浆置换及免疫吸附等多种治疗，仅有 19.1% 患者治疗后完全缓解[4]。另有研究显示，泼尼松单药治疗 1 年后，18.7% 患者仍出现复发，且部分患者出现骨折、股骨头坏死等严重并发症[5]。而接受免疫抑制剂治疗的患者仍存在较高复发率，一项针对 138 名 NMOSD 患者的研究结果表明，18%～37% 患者接受硫唑嘌呤等治疗后仍出现复发[6]。

单克隆抗体有效降低年复发率

患者获益显著

针对这些困境，李磊教授指出，单克隆抗体可以有效降低年复发率，而不良反应相对可耐受。国际多中心随机对照试验提示，人源化 IgG2 亚型重组抗 IL-6R 单克隆抗体萨特利珠单抗，单药或联合免疫抑制剂治疗可显著降低患者复发风险，不良反应主要为呼吸道感染及中性粒细胞轻度下降[1]。

根据《AQP4 抗体阳性 NMOSD 管理的国际德尔菲共识》，对于 AQP4-lgG 阳性的 12 岁及以上青少年及成人患者，建议在刚诊断时、首次发作后或因现有治疗失败而复发后，尽快开始使用萨特利珠单抗等生物制剂，尽早使用可使患者早期获益[3]。

疾病活动性和复发严重程度、给药途径的可接受性，以及治疗对同时合并的疾病是否获益，是 NMOSD 生物治疗选择的重要因素[3]。萨特利珠单抗的安全性较高，严重感染风险与安慰剂无明显差异，无明显过敏反应及死亡事件[7]。

此外，给药途径也是重要的选择因素。作为皮下注射药物，萨特利珠单抗第一个月每 2 周皮下注射一次，此后每 4 周进行皮下注射，给药便捷[1]。患者用药无需住院及淋巴细胞监测，居家治疗、自我管理即可，避免往返奔波劳累，便利性十分突出。

萨特利珠单抗优势明显

获国内外指南推荐

萨特利珠单抗作为一种生物制剂，有效降低 NMOSD 年复发率，长期使用疗效稳定。李磊教授结合最新研究证据，对其治疗效果和使用特点作出进一步介绍。

国际多中心随机对照试验 SAkuraMoon 研究此前初步披露了萨特利珠单抗的最新长期有效性数据：在长达 8.9 年随访期间，萨特利珠单抗疗效稳定；中位随访 5.5 年时，91% 患者无严重研究者评估的方案定义的复发（iPDR），83% 患者没有发生持续扩展残疾状态量表评分（EDSS）恶化[8]。这些数据于 2023 年 10 月在第 9 届欧洲多发性硬化治疗与研究委员会及美国多发性硬化治疗与研究委员会联合会议（ECTRIMS-ACTRIMS 2023）上公布。

鉴于萨特利珠单抗在多项研究中展现出的较好疗效与安全性，其获得我国指南推荐：《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021 版）》提出：萨特利珠单抗可以用于 12 周岁以上儿童及成人 AQP4-lgG 阳性 NMOSD 患者预防复发治疗方案（A 级推荐）[1]。

国际上，萨特利珠单抗同样获得多部指南/共识的推荐[3,9-11]（表 1）。

表 1 国内外指南/共识对于萨特利珠单抗的推荐汇总

李磊教授结合指南推荐与自身临床经验表示：「采用单克隆抗体单药治疗仍为临床首选，联合治疗则是『不得不』的方法。对于单药治疗效果欠佳的患者，临床上可能会采取单抗 + 免疫抑制剂的联合疗法。需要注意，并非所有单抗类药物均可与免疫抑制剂联用。萨特利珠单抗具有与免疫抑制剂联用的循证依据，疗效提高的同时，安全性也更好。」

此外，李磊教授指出，NMOSD 患者长期口服激素易增加感染风险，还会出现或加重已有的干燥综合征、类风湿关节炎等合并症。而根据《AQP4 抗体阳性 NMOSD 管理的国际德尔菲共识》，萨特利珠单抗适用于存在部分类型合并症的患者，此类患者早期使用萨特利珠单抗等生物制剂治疗可能是合理选择。萨特利珠单抗治疗与类风湿关节炎等病的治疗是互补的[3]。

NMOSD 可于任何年龄发病，而青少年 NMOSD 患者此前并没有针对性的治疗药物。由于萨特利珠单抗在 12～17 岁青少年人群中取得的出色治疗数据，其已成为国内甚至全球首个获批用于治疗 12 岁及以上青少年 AQP4 抗体阳性 NMOSD 的药物。但仍需大规模临床试验进一步确认[3]。

目前该药物已经进入国家医保目录，进一步增加了临床使用的性价比。在哈尔滨医科大学附属第二医院，萨特利珠单抗医保首方已于日前落地。哈尔滨市现行医保报销政策极大程度减轻了患者及其庭的医疗负担：

哈尔滨市职工医保患者使用萨特利珠单抗仅需自付 11,300 ×（1～72%）= 3,164 元。

市居民医保患者 12,000 元起付线以内报销 56%，因此，仅需支付 11,300 ×（1～56%）＝ 4,972 元；如果合并其他医疗花费，超过 12,000 元起付线，仅需支付 11,300 ×（1～85%）＝ 1,695 元。

对于有龙江惠民保的患者，累计超过 12,000 元起付线，线外实行 35% 报销。

图 1 2024 年 1 月，李磊教授开出首方

专家简介

李磊 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院

主任医师，医学博士，博士后，研究生导师；

从事神经病学的临床、教学和科研工作 20 余年。

◆ 学术任职：

中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会重症肌无力协作组第一届成员；

中华医学会神经病学分会第八届委员会头痛协作组委员；

中国卒中学会头痛分会 常务委员；

中国老年医学学会神经病学分会 常务委员；

黑龙江省医学会神经病学分会 常务委员；

黑龙江省脑血管学会卒中免疫分会 主任委员；

黑龙江省卒中学会免疫分会 副主任委员;

黑龙江省老年医学会神经康复分会 副主任委员；

黑龙江省抑郁症防治研究会 常务理事；

于 2010 年度赴美国芝加哥大学研修一年，主要从事神经免疫疾病，脑血管疾病，头痛、神经系统变性病的临床与科研工作。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：玉酱

项目审核：来昀韵

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]  中国免疫学会神经免疫分会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.

[2]  李静,刘家伶,林永忠. 水通道蛋白4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病的发病机制研究进展[J]. 中华神经医学杂志,2021,20(4):422-426.

[3]  Paul F, Marignier R, Palace J, et al. International Delphi Consensus on the Management of AQP4-IgG+ NMOSD: Recommendations for Eculizumab, Inebilizumab, and Satralizumab[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2023,10(4):e200124.

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[5]  Takai Y, Kuroda H, Misu T, et al. Optimal management of neuromyelitis optica spectrum disorder with aquaporin-4 antibody by oral prednisolone maintenance therapy[J]. Mult Scler Relat Disord, 2021,49:102750.

[6]  Jeong IH, Park B, Kim SH, et al. Comparative analysis of treatment outcomes in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder using multifaceted endpoints. Multiple Sclerosis Journal. 2016, Vol. 22(3) 329 –339.

[7]  Yamamura T, Weinshenker B, Yeaman MR, et al. Long-term safety of satralizumab in neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) from SAkuraSky and SAkuraStar[J]. Mult Scler Relat Disord, 2022, 66:104025.

[8]  Jacqueine Palace et al. Long-term Efficacy of Satralizumab in Patients with AC from the Open-label SAkuraMoon Study. 2023 ECTRIMS-ACTRIMS.

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[10]  Shosha E, Aljarallah SA, Al Fugham N, et al. Saudi consensus recommendations on the management of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD)[J].Mult Scler Relat Disord, 2022, Oct:66:104062.

[11]  Kümpfel T, Giglhuber K, Aktas O, et al. Update on the diagnosis and treatment of    neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) – revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management[J]. J Neurol, 2023, Sep 7.