甲氧氯普胺与这类药物联用,患者意识障碍!

甲氧氯普胺与这类药物联用,患者意识障碍!

原创 作者:吴志勇 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-31 19:58 发表于浙江

原文地址:甲氧氯普胺与这类药物联用,患者意识障碍!

1 病例资料

患者 75 岁女性,因「头晕 1 周,加重 3 天」入院。

现病史:患者 1 周前无明显诱因下出现头晕,伴恶心呕吐,有步态不稳,多次摔倒,曾就诊于我院急诊,查颅脑 CT 示右侧枕部皮下血肿,未予特殊处理。近 3 天自觉头晕症状加重。

既往史:高血压病、冠心病、抑郁症病史,长期口服「非洛地平 2.5 mg bid,舍曲林 50 mg qd,奥氮平 5 mg qn」。

查体:BP 145/85 mmHg,神志清楚,言语流利,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0 mm,对光反射灵敏,眼球各方向活动自如,无口角歪斜,伸舌不偏,四肢肌张力、肌力正常,双侧指鼻试验阴性,双侧巴氏征(-),脑膜刺激征阴性。

辅助检查:颅脑 MRI 示:大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变,两侧基底节区、放射冠多发腔梗(陈旧性),左侧顶部钙化。

治疗:口服氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qn,非洛地平 2.5 mg bid,舍曲林 50 mg qd,奥氮平 5 mg qn。病程中患者呕吐后曾 2 次肌注甲氧氯普胺止吐治疗。

2 病情变化:

止吐后患者昏睡

病情变化:患者经治疗后,头晕和呕吐症状改善,但出现意识水平下降(昏睡)、高热,伴肢体肌张力强直表现。

完善血、尿、粪便常规、降钙素原、血培养,胸腹部 CT 等检查均未见异常。建议腰穿检查,家属未同意。脑电图亦未能配合检查。

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来源:作者提供

随着体温波动,患者生化肌酸激酶由入院时的正常水平(85 U/L)进行性上升至 608 U/L。

分析发热原因:

患者入院体温正常,入院后出现高热,结合患者高热、意识水平下降、肌张力增高、肌酸激酶升高,同时病程中有应用多种多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺、奥氮平),考虑恶性综合征

调整治疗:停用舍曲林及奥氮平,加用金刚烷胺 0.1 g tid 鼻饲,溴隐亭 2.5 mg tid  鼻饲。

患者体温迅速下降,意识状态好转至清醒,肌酸激酶水平下降。

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来源:作者提供

3 甲氧氯普胺,你真的了解它吗?

天天肌注的甲氧氯普胺,你真的了解它吗?看看说明书:

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甲氧氯普胺的药理作用

来源:截图自用药助手 APP

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甲氧氯普胺的不良反应

来源:截图自用药助手 APP

4 什么是「恶性综合征」?

1)什么是恶性综合征?

恶性综合征(Neuroleptic malignant syndrome, NMS)是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应,其临床特征主要为发热、肌强直、自主(植物)神经功能紊乱和明显的精神症状。

2)哪些药物可导致恶性综合征**

– 几乎所有抗精神病药物、精神分裂症与中枢多巴胺功能紊乱高度相关,绝大部分抗精神病药通过拮抗多巴胺 D2 受体改善症状,如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等;

– 阻断中枢多巴胺通路的一些非抗精神病药物(甲氧氯普胺等);

– 帕金森病治疗过程中一些抗帕金森病药物如普拉克索、金刚烷胺和左旋多巴的减量和停药也能引起 NMS。

可以看出,抗精神病药物并非是造成恶性综合征唯一的原因。

3)发生机制:

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来源:作者提供

4)诊断标准:

DSM-5 有关 NMS 的诊断要点:

• 在症状发生前 72 小时内使用过多巴胺受体拮抗剂;

• 体温过高(至少两次口腔测量 > 38.0 ℃),伴大量出汗;

• 广泛的肌肉僵直,严重时被描述为「铅管样」,可能与其他神经性症状相关(例如,震颤、流涎、运动不能、肌张力障碍、牙关紧闭、肌阵挛、构音障碍、吞咽困难、横纹肌溶解症);

• 肌酸激酶至少是正常上限的 4 倍;

• 谵妄或从木僵到昏迷的意识改变;

• 自主神经的激活和失稳,表现为心动过速、出汗、血压升高或波动、尿失禁和面色苍白、呼吸急促。

5)治疗方案:

① 首先是停用致病药物,加强补液支持、退热等对症处理;

② 可考虑应用以下药物:

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③ 电休克治疗:

对于药物治疗难以控制的 NMS,或急性代谢症状消退后出现持续紧张和类帕金森综合征表现的患者,一般考虑可给予 6~10 次的电休克治疗,但对于有横纹肌溶解的患者在麻醉时使用琥珀胆碱应慎重,以免出现高血钾症及心血管并发症。

5 总结

该患者入院时体温、意识、肌酸激酶均正常,虽然口服有多巴胺拮抗作用的奥氮平,但尚未发生 NMS,在联合应用甲氧氯普胺后,进一步加强多巴胺拮抗作用,诱发了 NMS。

甲氧氯普胺是临床常用的止吐药物,在神经科常用于顽固性呃逆以及眩晕患者止吐治疗,锥体外系不良反应临床上时有发生。

但由于其为多巴胺受体拮抗剂,有诱发 NMS 的可能,尤其是对于应用抗精神病药物的精神疾病患者,能够加强多巴胺拮抗作用,NMS 发生的易感性增加,因此该药物应慎用于精神疾病患者。

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参考资料(上下滑动查看):

1. Delay J, Pichot P, Lemperiere T, et al. A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haloperidol, in the treatment of psychoses[J]. Ann Med. Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

2. 美国精神医学学会,编著. 张道龙等,译. 精神障碍诊断与统计手册(第五版). 北京:北京大学出版社,2014 :296-297.

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