糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗

糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗

原创 作者:王明月 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-27 19:58 发表于浙江

原文地址:糖尿病周围神经病的分型、诊断和治疗

糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症 [1,2],临床主要分为 4 种类型:1)远端对称性多发性神经病(DSPN);2)糖尿病神经根/神经丛病;3)糖尿病单神经病/多发单神经病;4)糖尿病自主神经病(DAN)

1 DPN 的 4 种分型

01、远端对称性多发性神经病(DSPN)

在这 4 种类型中,远端对称性多发性神经病(DSPN)是最常见的类型,约占糖尿病神经病变的 75% [3],约 50% 的糖尿病患者最终会发生 DSPN [1]。

DSPN 对神经的损害呈现轴突长度依赖型,即神经的轴突越长越易受损。坐骨神经是人体最长的神经,而胫神经和腓深神经是坐骨神经的远端分支,故胫神经和腓深神经是 DSPN 最易、最早受累的神经之一。

25% 的 DSPN 以疼痛为首发症状,早期表现为手套/袜套样感觉障碍,早期即有腱反射减退,但早期肌无力和肌萎缩并不明显。

02、糖尿病神经根/神经丛病

又称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩,较少见,约占糖尿病周围神经病的 1%,通常急性/亚急性起病,常见于腰骶神经根/神经丛分布区,表现为支配区内的疼痛/感觉障碍,继而肌肉无力和萎缩,下肢近端为主,可单侧或双侧受累,对免疫治疗有反应。

03、糖尿病单神经病/多发单神经病

糖尿病累及颅神经,按照频率依次为动眼神经、外展神经、面神经,通常急性起病,其中伴有眶周疼痛的不全性动眼神经麻痹最常见(瞳孔保留),有时与痛性眼肌麻痹很难鉴别,痛性眼肌麻痹是海绵窦/眶尖/眶上裂的非特性炎症,若实在难以鉴别,在腰穿排除感染,以及加强控制血糖的前提下,可以给予激素诊断性治疗。

至于后交通动脉瘤压迫引起的动眼神经麻痹(瞳孔最先受累),以及重症肌无力引起的眼外肌的无力(晨轻暮重)则相对容易鉴别。

糖尿病累及脊神经,以正中神经、尺神经、腓总神经最为常见,受嵌压部位更易受累(如腕管、肘管、腓骨小头),表现为支配区的疼痛、感觉减退和肌无力。

04、糖尿病自主神经病(DAN)

糖尿病自主神经病常常隐匿起病,缓慢进展,可以胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压、排汗异常、静息时心动过速等。

2 DPN 的电生理检查

糖尿病周围神经病的电生理检查一定记住三个关键词:① 轴索损害;② 长度依赖;③ 感觉障碍。

其中轴索损害最为关键,换句话说如果神经传导出现「传导阻滞」、「波形离散」、「潜伏期延长」、「传导速度减慢」等字眼,都要谨慎 DPN 的诊断,当然神经易嵌压部位可以出现潜伏期延长和传导速度减慢。总之,一定记住「波幅下降」才是 DPN 电生理诊断的关键。

有一种特殊情况需要引起警惕,糖尿病患者罹患 CIDP 的概率是非糖尿病患者的 11 倍,换言之,糖尿病可以增加 CIDP 的易感性,如果一个糖尿病患者出现明显的以脱髓鞘为主的周围神经损害,且脑脊液呈现蛋白-细胞分离,那患者很可能不是 DPN 而是 CIDP。

目前,国际上统一将 DPN 定义为「在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征」。当临床表现典型时(小纤维 → 轴索损害 → 长度依赖 → 感觉障碍),通常不需要进行各种复杂的检查。

3 DPN 的诊断需注意 2 点

因为 DPN 为排除性诊断,非糖尿病所致的神经病也可以存在于糖尿病患者,因此诊断时需要注意以下两点:

1)当临床存在明显的肢体无力或神经电生理检查显示传导速度明显减慢、传导阻滞、波形离散时,诊断 DPN 应该谨慎,换言之,糖尿病周围神经病一定是轴索损伤为主,而非脱髓鞘,这一点神经电生理检查可以一锤定音;

2)当糖尿病患者没有视网膜病变或肾病等微血管并发症的证据时,患者周围神经病变需要考虑其他原因!

4 DPN 的治疗

关于 DPN 的治疗,控制血糖是目前唯一可以阻止 DPN 发生和发展的治疗措施,建议将糖化血红蛋白控制在 7% 以下。

针对发病机制的治疗包括:a. 神经修复:甲钴胺;b. 抗氧化应激:α-硫辛酸;c. 改善微循环:前列地尔、胰激肽酶;d. 改善代谢紊乱:依帕司他。对症治疗就各凭本事了,比如治疗神经痛的加巴喷丁,治疗体位性低血压的米多君,缓解尿潴留的新斯的明等等。

作者简介

王明月,江西省人民医院神经科副主任医师,中南大学湘雅医学院毕业,第一作者核心 7 篇,第一作者和通讯作者 SCI 3 篇,曾在墨尔本大学,萨萨里大学研修。

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参考文献:

[1] BadiuC. Williams Textbook of Endocrinology-14th Revised Edition[J]. Acta Endocrinologica (Bucharest),2019,15: 416. doi:10.4183/aeb.2019.416.

[2] Pop-BusuiR, BoultonAJ, FeldmanEL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154. doi:10.2337/dc16-2042.

[3] 中华医学会糖尿病分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识(2021 年版), 中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.

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