溶栓后脑梗仍反复发作,卒中预警综合征如何应对?

溶栓后脑梗仍反复发作,卒中预警综合征如何应对?

原创 作者:华敏 毛伦林 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-23 19:58 发表于浙江

原文地址:溶栓后脑梗仍反复发作,卒中预警综合征如何应对?

1 内囊预警综合征

01、病历回顾

43 岁男子,因「突发右侧肢体麻木无力 2 小时」入院。

患者于入院前 2 小时在工厂工作过程中突然出现右侧肢体麻木无力,不能行走、持物,伴有口角歪斜,讲话口齿含糊,伴头晕,无视物旋转,急送我院急诊。

既往高血压病史 3 年,未控制血压;否认糖尿病史、冠心病史;吸烟史 20 年。

查体:血压 168/111 mmHg,神志清,口齿含糊,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中,右侧肢体肌力 III 级,左侧肌力正常,右侧针痛觉减退,双侧巴氏征阴性。NIHSS 评分 7 分,体重 65 kg。

实验室检查:CBG 7.2 mmol/L,血常规正常,头颅 CT 未见明显异常,凝血功能无异常,心电图示窦性心律。

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初步诊断急性脑梗死。出血转化评估处于中低风险,家属签字同意静脉溶栓治疗。给予 rt-PA 首剂 5 mg 静推,随后 45 mg 静脉泵入。溶栓结束,NIHSS 评分为 0 分。

02、病情变化及治疗调整

患者于溶栓后近 12 小时内,反复出现右侧肢体无力(详细见下表):

表 1. 患者反复肢体无力发作时间、程度及治疗

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发作时间与肌力瘫痪程度有明显相关性,症状持续至 30 分钟,肌力降至 0 级。发作间歇逐渐延长,发作持续时间呈逐渐递减状态。

复查头颅 CT 排除脑出血,予加强补液扩容、提高脑灌注、改善循环、强化他汀稳定斑块等治疗。症状未再复发,24 小时后启动双重抗血小板治疗。完善头颅 MR 检查、头颈 CTA 检查(图 1、2)。

一周后患者出院。NIHSS 评分 0 分,mRS 评分 0 分。

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图 1. 24 小时后查头颅 MR 提示为左侧基底节区新发腔隙性脑梗死

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图 2. 颈颅 CTA:双侧颈内动脉及椎动脉系统未见动脉粥样硬化斑块

最终诊断:内囊预警综合征

2 脑桥预警综合征

01、病历回顾

67 岁男性,因「突发口齿不清伴左侧肢体麻木无力 3.5 小时」入院。

患者于凌晨 3:32 起床时突发出现讲话口齿不清,伴有左侧肢体麻木无力,症状波动,时轻时重,严重时左侧肢体完全瘫痪。既往高血压病史 10 年,服药及血压控制不详;糖尿病病史 1 年,服药及血糖控制不详。

查体:体重 60 kg,血压 141/97 mmHg,神志清,对答确题,口齿欠清,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧上下肢肌力 IV 级,左侧巴氏征阳性,左侧针痛觉减退,NIHSS = 4 分。

实验室检查:血糖 12.0 mmol/L,头颅 CT 排除脑出血。心电图窦性心动过缓。

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出血转化评估处于中低风险,诊断急性脑梗死,家属签字同意静脉溶栓治疗。给予 rt-PA 首剂 5 mg 静推,随后 50 mg 静脉泵入。静脉溶栓结束,NIHSS 评分为 1 分,轻度口角歪斜。

02、病情变化及治疗调整

随后的 4 天中,每天都有 TIA 症状发作。发作时查体:左上肢肌力 0 级,左下肢肌力 II 级,NIHSS 评分 10 分。起初症状持续 30 分钟缓解,后发作持续时间逐渐缩短至 10 分钟、5 分钟、2 分钟,至完全停止(见表 2)。

表 2. 患者反复 TIA 发作时间、严重程度及治疗

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完善头颅 MRI + ASL 检查(图 3):

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图 3. 头颅 MRI + ASL:1)脑干右侧脑梗死(偏新近);2)双侧基底节区及半卵圆区少量小梗塞灶及缺血灶;3)ASL 显示右侧桥脑 CBF 降低

给予患者以双抗、强化他汀、改善循环、扩容等多种药物联合治疗。

病程第 5 天开始,症状得到控制,一周后出院,未再复发。出院 NIHSS 评分 0 分,mRS 评分 0 分。

最终诊断:脑桥预警综合征

3 什么是卒中*预警综合征?*

卒中预警综合征(stroke warning syndome,SWS)主要用于形容临床上反复短暂性刻板样的缺血发作,持续时间短,症状逐渐加重,并容易出现相应解剖部位的梗死。也称血管预警综合征、腔隙预警综合征。

SWS 发病率不高,但其早期梗死风险很高,7 天内梗死发生率达 60% 左右,临床预后不良。

01、SWS 临床分型 

SWS 为特殊类型 TIA 亚型,依据头颅 MR 弥散加权成像可见病灶既可位于内囊,也出现在丘脑,苍白球,壳核,放射冠,桥脑,胼胝体等。

于 1993、2001、2012 年分别将临床特点符合内囊预警综合征而病灶部位有差异的,分别命名为内囊预警综合征、脑桥预警综合征、胼胝体预警综合征。

02、病因及发病机制 

SWS 的病理生理机制复杂,目前未完全阐明,大多数报道集中在推测及各种学说中。

1)小血管单一穿通动脉病变

穿支动脉学说被认为是 SWS 的主要发病机制,报道统计,81.3% 的内囊预警综合征患者所形成的梗死灶为腔隙性脑梗死。

上述两例病变责任血管分别为豆纹动脉及脑桥旁正中动脉,因颅内穿支动脉皆从载体动脉垂直发出,由于其主干动脉管径粗,血流量大,血流速度快,压力高,以直角形式发出的穿支血管较主干动脉明显变细,这种血流动力学的变化更易损伤血管内皮并促进动脉粥样硬化的形成。

高血压、糖尿病等血管危险因素则加速这个过程的进展;而穿支动脉粥样硬化病变的临床表现为刻板 TIA,急性腔隙性脑梗死,早期神经功能恶化。

2)血流动力学改变

SWS 患者的发作形式频繁刻板,有学者提出血流动力学改变,如血压的急剧波动和下降导致原来靠侧枝循环维持血液供应的脑区发生一过性缺血,缺血性低灌注。

3)大动脉粥样硬化

研究显示,常规脑血管检查手段,甚至 DSA 上未见大血管病变,但高分辨率磁共振血管成像可见明确的大脑中动脉硬化斑块,斑块可分布于前壁、后壁、上壁、下壁。

SWS 梗死灶位于内囊区等深穿支动脉供血区,多数深穿支动脉发自大脑中动脉近端,由载体动脉主干的上壁或后壁发出。因此此区域脑梗死与大脑中动脉主干及其发出的深穿支动脉供血不足相关。

3)显微镜下多血管炎

报道提示研究患者中 DWI 显示新发梗死同时存在血管炎相关的抗体阳性,并排除冷小叶性血管炎和过敏性紫癜、Churg-Strauss 综合征,显微镜下多血管炎很可能在发病机制中起到一定作用。

4)SWS 临床症状波动可能与主要运动中枢受损后脑内其他运动代偿网络代偿不足有关。

5)分子水平的异常

如病灶周围代谢改变所致的间隙性去极化影响邻近运动通路,即间隙性梗死周围去极化所引起。

4 卒中预警综合征的治疗

目前报道的 SWS 治疗方案包括抗凝、抗血小板聚集(单抗或双抗)、升压、溶栓治疗及介入治疗等,不同治疗方案对 SWS 的治疗效果没有定论。

临床上最重要的治疗目标是在症状波动期间预防梗死的形成。

01、抗血小板

依据血小板过度活化发病机制,对于 TIA 的传统治疗方法,如阿司匹林和氯吡格雷负荷剂量组合,被认为对 SWS 有一定的疗效,且越早治疗,越达到预防的目的。

另有研究提示,穿支动脉病变发病早期采用西洛他唑每日 200 mg 联合阿司匹林每日 100 mg 或氯吡格雷 75 mg,联合治疗方案一周后改为任一抗血小板药物单独治疗,可显著减少病情进展,且不增加出血风险。

有学者报道在启动双抗之前或 rt-PA 静脉溶栓后出现再闭塞序贯予以替罗非班抗栓治疗,可安全有效地减少 SWS 症状发作,缩短神经功能障碍时间,改善长期预后。

02、补液治疗

针对发病机制可能与血流动力学改变和血压变化等因素有关,对于低灌注者给与升压,补液治疗已被作为治疗选择。

03、他汀类药物

有学者提出 SWS 患者血清 S100B 蛋白水平与病情的严重度及预后相关,阿托伐他汀可以降低内囊预警综合征患者 S100B 蛋白水平。

此外阿托伐他汀还具有增强纤溶活性,抑制血小板聚集反应,抗氧化和减少泡沫细胞形成,阻断脑缺血后的炎症反应等作用,对 SWS 患者有确切的疗效。

04、rt-PA 静脉溶栓

溶栓治疗可能是目前治疗 SWS 最为有效的一种手段。

多项国际研究已将 rt-PA 静脉溶栓纳入无治疗禁忌症患者目前唯一一种用于缺血性脑卒中发病后 4.5 h 内的治疗方法。对于脑卒中风险中高危的 SWS 患者静脉溶栓仍是较为理想的选择。

rt-PA 静脉溶栓治疗的争议主要集中在:接受 rt-PA 静脉溶栓并不能改变疾病的自然病程,患者仍存在反复的症状发作可能,影像学发现梗死病灶,部分患者遗留神经功能缺损。

因此溶栓治疗并不一定能使 SWS 患者临床获益。但多项研究显示,rt-PA 静脉溶栓疗效虽不像其他脑卒中亚型显著,但溶栓并未增加溶栓后出血风险,是相对安全的。

考虑 SWS 患者存在多种发病机制,因此不能明确不同病因所致的 SWS 在静脉 rt-PA 溶栓方面是否存在差异。静脉溶栓治疗仍需要深入研究和探讨。

05、其他

针对文献报道显微镜下多血管炎可能是导致 SWS 发病的又一重要机制。进一步引发关于激素、人免疫球蛋白以及其他免疫抑制剂等在治疗方面应用可能性的疑问。另有学者发现,抗癫痫治疗对部分 SWS 患者有效,提示抗癫痫药物可能用于治疗 SWS 患者。

5 小结

SWS 是一组易进展为脑梗死的脑血管病综合征, 虽然报道少, 但临床中并不少见,病因复杂。本文收集了 SWS 患者资料,但样本量太小,无法全面总结分析该病的临床特征。

因此,仍需进行大样本的前瞻性研究,明确该病的病因、发病机制及治疗,为临床诊疗提供依据,改善患者预后。

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