吉兰-巴雷综合征的分型、表现、治疗……这篇讲清楚了！

原创 作者:王明月 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-19 19:58 发表于浙江

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1 GBS 发展史

1859 年，Landry 报告「上升性瘫痪」，最早描述吉兰-巴雷综合征的临床表现。

1916 年，Guillain 和 Barré 指出脑脊液蛋白-细胞分离和腱反射消失是本病特征，后被命名为 Landry-Guillain-Barré 综合征，简称吉兰-巴雷综合征。

1969 年，Asbury 指出脊神经根和周围神经干有炎性细胞浸润及脱髓鞘，此后急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acute inflammatory demyelinating poly- neuropathies，AIDP）被广泛使用。

1956 年 Fisher 等描述了 3 名眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失的患者，后期均自发恢复，且这些病例均有脑脊液蛋白-细胞分离现象，自此有了 Miller-Fisher 综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）这一 GBS 的变异型。

1978 年将表现为急性对称性眼外肌麻痹、共济失调、意识障碍和 ( 或) 锥体束征的疾病命名为 Bickerstaff 脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE），BBE 与 MFS 症状存在着交叉重叠。

1990 年后李春岩等发现并证实一组病理学表现以脊髓运动神经根轴索损害为特征的病例，由此诞生急性运动轴索性神经病（Acute motor axonal neuropathy，AMAN）的概念；并将运动、感觉神经根均受累的轴索性吉兰-巴雷综合征称为急性运动感觉轴索性神经病（Acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）。

2008 年 Iho 等对多例 BBE 和 MFS 患者进行研究发现两者存在共同的抗 GQ1b-IgG 抗体。

2014 年，Brighton 国际疫苗安全性监测联合会吉兰-巴雷综合征工作组将将吉兰-巴雷综合征、Miller-Fisher 综合征和 Bickerstaff 脑干脑炎作为一个疾病谱，并根据临床受累部位进行分类，提出相应的诊断标准。Miller-Fisher 综合征和 Bickerstaff 脑干脑炎的诊断标准无需肢体无力，但应具有眼外肌麻痹和共济失调，区别是前者有腱反射减低和（或）消失而无嗜睡，后者有嗜睡而无腱反射减低和（或）消失。此外，对咽颈臂型还要求抗 GT1a 或 GQ1b 抗体阳性作为支持证据，对 Miller-Fisher 综合征和 Bickerstaff 脑干脑炎还要求抗 GQ1b 抗体阳性作为支持证据。

2 流行病学

GBS 是一种罕见病，发病率为 0.81～1.89/10 万人/年，男性多见于女性（比率 3：2）。若按此概率统计，一个市区 300 万人口的中型城市，一年最多有 60 人罹患此病，平均每个地级市有 10 家医院，则每家医院每年能收治 6 例 GBS 患者，若市中某医院一家独大，辐射了本地区 1/3 的人口，则该医院每年能收治 20 例 GBS 患者。

3 临床表现及疾病进展概述

GBS 最常见的亚型为急性炎性脱髓鞘多神经根神经病变（AIDP）和急性运动轴索性神经病（AMAN），其次为 Miller-Fisher 综合征（MFS）。另外还有咽-颈-臂变异型（PCB）、Bickerstaff 脑干脑炎（BBE）等等。

其实在国内，尤其是北方，AMAN 和 AMSAN 的发病率可能更高，AMAN 号称「中国瘫」、「北方瘫」并非浪得虚名。因其在发病机制上与空肠弯曲菌的关系，河北医科大学的李春岩老教授获得院士殊荣。

GBS 是急性、亚急性起病，一般单相病程，以四肢对称性弛缓性瘫痪为特征，病情常在 4 周内达到高峰。感觉症状如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，也呈对称性表现。

图 1 是 GBS 病程的曲线图，蓝色曲线是 GBS 的病程进展，渐进性肢体无力在 4 周内达到高峰（常在 2 周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。红色曲线代表多数 GBS 患者在肢体无力出现之前常有前驱感染；绿色曲线表示常可测及抗神经节苷脂抗体，但其水平随时间而降低。

图 1 GBS 病程的曲线图

2/3 的 GBS 患者在发病前有呼吸系统或胃肠道感染症状。近半数 GBS 患者可发现存有某种特异性前驱感染，而 1/3 的感染由空肠弯曲杆菌引起（个人对此概率存疑，空肠弯曲杆菌感染主要与 AMAN 或纯运动亚型有关）。其它可引起 GBS 相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB 病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和 A 型流感病毒等。

GBS 发生机制的重要环节为感染后产生抗体与特异性神经节苷脂交互反应，但交互反应性抗体只在易感个体中产生。

一些抗体与特异性的 GBS 亚型及神经功能缺损有关，反映出人类周围神经中不同神经节苷脂的分布。例如 GT1a 抗体主要分布在口咽和颈臂肌肉组织的神经，并且在舌咽和迷走神经的表达明显强于 GQ1b，在眼球运动神经中的表达与 GQ1b 相似，故 GT1a 抗体的出现表现为口咽和颈臂肌肉无力，研究认为 GT1a 是咽颈臂型（PCB）的特异性抗体，而 GQ1b 是 MFS 和 BBE 的特异性抗体。

号称「中国瘫」或「北方瘫」的 AMAN 患者常有血清抗 GM1a、GM1b、GD1a 和 GalNAc-GD1a 神经节苷脂抗体。

表 1 是 GBS 各亚型的临床和电生理表现以及相关抗体，需要特别注意的是：抗体主要为  IgG，如果是 IgM，尤其是 GM1-IgM 就要警惕多灶性运动神经病（MMN）；还有 GBS 电生理表现为轴索损害的很多见，除了 AMAN、AMSAN，咽颈臂型（PCB）的也是轴索损害，尤其是在中国，轴索损害甚至可以和脱髓鞘平分秋色，因为中国人 AMAN 和 AMSAN 比较多。而在 GBS 章节中，我们教科书作为重点学习的是以 AIDP 为蓝本介绍翻译过来的，所以「脱髓鞘」三个字容易在医学生脑海里根深蒂固。

表 1 GBS 各亚型的临床和电生理表现以及相关抗体

至于腰穿脑脊液化验，脑脊液中蛋白-细胞分离是 GBS 的特征性标志。但必须有蛋白-细胞分离才能诊断为 GBS 是错误的，仅 64% 的 GBS 患者可见该现象。当脑脊液细胞计数 > 50 个时，基本不考虑 GBS 的可能，考虑为软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、HIV 多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断。此外，可能由于渗漏或无菌性脑膜炎，高剂量 IVIG 治疗可增加脑脊液中的蛋白水平和细胞计数，此时重复性腰椎穿刺的结果可能会干扰诊断。

关于神经电生理检查，在亚临床病变中可显示出局部（如上肢）异常。肢体无力发病后 2 周神经传导异常可达到高峰。为提高 NCS 的诊断率，至少要做 4 条运动神经和 3 条感觉神经还要检查 F 波。

关于治疗，需要注意的是口服类固醇或静脉内应用甲强龙不能令 GBS 患者获益。IVIg 联合甲强龙治疗的效果并不比单用 IVIg 更佳。由于缺乏 MFS 患者 IVIg 治疗或血浆置换有效性的证据，而且该类患者可自然恢复，目前 MFS 患者可不采用免疫疗法。然而，MFS-GBS 重叠综合征的患者病情较重，IVIg 或血浆置换仍为治疗的选择。

约有 10% 的 GBS 患者在接受 IVIg 或血浆置换后，病情初始改善或稳定之后出现恶化，该现象称为治疗相关波动，再次进行 IVIg 或血浆置换后，患者通常得到改善。

需要警惕的是，有些患者病程可多次恶化或进展期超过 4 周，则应怀疑此类患者是否为 GBS 还是急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（A-CIDP）。初始诊断为 GBS 的患者，若出现 3 次及以上的临床恶化或发病后病情恶化超过 8 周，则应考虑为 A-CIDP，而 A-CIDP 患者则需要采用 IVIg 慢性维持性治疗或换成糖皮质激素治疗。

作者简介

王明月，江西省人民医院神经科副主任医师，中南大学湘雅医学院毕业，第一作者核心 7 篇，第一作者和通讯作者 SCI 3 篇，曾在墨尔本大学，萨萨里大学研修。

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参考资料（上下滑动查看）：

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