「小卒中」进展加重如何处理？最新研究：升压治疗可改善神经功能

原创作者:利奥公号:丁香园神经时间发布时间:2024-01-16 19:58 发表于浙江

TOAST 分型中小动脉闭塞型卒中定义为直径 < 1.5 cm、无大动脉狭窄 ≥ 50% 且非心源性栓塞的卒中亚型。小动脉闭塞型卒中与 CISS 分型中的大动脉粥样硬化型穿支动脉梗死有极大的重叠。

1 「小卒中」与「神经功能恶化」

该类患者症状总体相对较轻，但一部分患者容易出现「小梗死大瘫痪」的特点，约 1/6 患者早期出现神经功能恶化（Early neurological deterioration，END），与预后不良高度相关。

当小动脉闭塞型卒中患者发生 END 时应如何治疗，目前仍有争议。因该类患者无大血管闭塞，不适合行血管内治疗，唯有强化内科治疗。发生 END 时的血压管理就是该类患者的一个难点和困惑。

2023 年发表于 BMJ 杂志的 CATIS-2 研究发现对于急性缺血性卒中患者（约 45% 小动脉闭塞型卒中）早期降压相比于延迟降压并不能改善患者预后；而 2019 年发表于 Neurology 杂志的一项小样本 RCT 研究（SETIN-HYPERTENSION 研究）提示对于非心源性急性缺血性卒中及时使用诱导性高血压治疗可能使患者获益，但未引起学术界广泛认可。

2 最新研究：「小卒中」发生 END，早期升压治疗可改善神经功能**

目前对于小动脉闭塞型卒中发生 END 时应不应该升压是不明确的，因此，韩国学者近期在 Stroke 杂志发表 1 篇单中心回顾性队列研究，旨在探索诱导性高血压及其时机在伴 END 的小动脉闭塞型卒中患者的作用。

来源：Stroke 杂志

研究方法：

该研究回顾性分析 2017.1～2021.11 期间韩国蔚山大学医学院峨山医学中心接受了诱导性高血压治疗的小动脉闭塞型卒中患者。该研究中患者入组标准为：1）年龄 ≥ 18 岁；2）小动脉闭塞型急性脑梗死；3）发生了 END，定义为发病 7 天内新发 NIHSS 评分增加 ≥ 2 分或肢体运动功能评分增加 ≥ 1 分。同时若诱导性高血压治疗于发生 END 后 24 小时才启动的话，则排除入组。

需提前说明，在该中心对于发生 END 的缺血性卒中患者，诱导性升压治疗（Therapeutic-induced hypertension treatment，iHTN）是比较常规的治疗手段，具体做法是：使用苯肾上腺素（phenylephrine）静脉滴定以使收缩压较基线上升 20%，但不应超过 200 mmHg，若升压后患者临床症状无改善，则可继续滴定使收缩压再上升 10%～20%，且不超过 200 mmHg。

整个升压治疗持续约 1～3 天，此后病情稳定后逐渐停用。治疗期间第 2 个小时记录 NIHSS 评分及血压数据。苯肾上腺素理论上可通过收缩外周血管且不收缩脑血管而升高血压。不过需说明的是，有升压禁忌的患者不会给予升压治疗，如合并心力衰竭、冠脉狭窄 ≥ 50% 等。除升压治疗，其他治疗方式均参考指南标准。

该研究主要终点是早期神经功能改善（early neurological improvement，ENI），定义升压治疗启动后 48 小时内 NIHSS 评分减少 ≥ 2 分或肢体运动功能评分 ≥ 1 分。次要终点为任意神经功能改善（any neurological improvement，ANI），定义为升压治疗后 48 小时 NIHSS 评分减少 ≥ 1 分。

研究结果：

最终，共 136 例患者纳入最终分析，平均年龄 65.1 岁，男性 61.0%。当启动升压治疗 SBP 上升约 20% 后，60 例（44.1%）患者出现 ENI，71 例（52.2%）患者出现 ANI。此后，根据临床医师评估，未发生 ANI 的 65 例患者继续升高血压 10%～20%，其中 5（7.7%）例发生 ENI。最终分析，经升压治疗，共 65 例（47.8%）患者达到 ENI，77 例患者（56.6%）达到 ANI。安全性方面，无患者因升压治疗发生严重不良事件，但 12 例（8.8%）患者出现胸闷症状。

从最终结果来看，ENI 组相比于非 ENI 组，升压治疗结束后，NIHSS 评分更低（6 vs 7，P = 0.023），但出院 NIHSS 及 3 月 mRS 0～2 分比例无统计学差异（6 vs 7，P = 0.20；55.4% vs 42.3%，P = 0.17），不过似乎有获益的趋势。进一步分析启动升压治疗至 END 的时间来看，启动越早，获得 ENI 及 ANI 的概率就越高（每缩短 10 分钟：OR 0.983，95% CI 0.970-0.997，P = 0.017；OR 0.977，95% CI 0.963-0.991，P = 0.002，图 1）。

此外，进一步统计分析发现，启动升压治疗获益的截点似乎是 3 小时，即发生 END3 小时内启动升压治疗与达到 ENI 有关，而发生 3 小时后启动并无相关性（图 2）。

图 1 END 发生后启动升压治疗时间越长，达到 ENI 概率越低（原文 Figure 3）

图 2 END 发生后启动升压治疗时间与 ENI 关联曲线，当发生 300 分钟内启动升压治疗时，与 ENI 有相关性（OR > 1）（原文 Figure 2）

研究结论：

最终该研究认为合并 END 的小动脉闭塞型卒中，越早启动升压治疗，可提高 ENI 比率，其升压治疗的获益仅体现在 END 发生 3 小时以内启动升压治疗。

这是个非常有意思的研究，临床中我们遇到穿支动脉梗死早期神经功能恶化，可能会采用扩容的办法提高灌注，但似乎还没听过国内哪个医师敢采用升压治疗。这个研究的发表给我们提供了一种治疗思路，当然，这种升压治疗在国内具有一定的伦理挑战。此外，该研究由于是回顾性队列研究，外推研究结论时我们应充分小心。

在临床实践中，建议参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》推荐意见实施。

专家精彩点评

点评专家：陈应柱江苏省苏北人民医院主任医师

本文主要介绍了一篇回顾性队列研究，目的是探讨升压治疗在小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化时的应用。该研究纳入了 136 例患者，发现对于这些患者，越早启动升压治疗，其获得早期神经功能改善的比率越高。研究还发现，从发生 END 到启动升压治疗的时间在 3 小时内与早期神经功能改善有关，而 3 小时后启动升压并无明显相关性。该研究的结果引起了我们的兴趣，因为在临床实践中，对于小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化的治疗仍然存在争议。传统上，我们可能会采用扩容治疗以增加灌注，但升压治疗在国内尚未被广泛采用。这项研究提供了一种新的治疗思路。然而，需要注意的是，该研究存在一些限制。首先，这是一项回顾性研究，可能存在信息偏倚和干预偏倚。其次，研究样本相对较小，可能存在统计学上的不足。此外，该研究仅在一个中心进行，外推结果时需要谨慎。这篇译文整体思路明确，从目前存在争议到引入回顾性队列研究，再到分析该研究的利与弊，不仅对临床工作者在应对小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化时控制性降压提供了理论依据，同样也提示科研工作者，该研究存在一些限制，并进一步进行高质量的临床研究验证其效果和安全性。