「小卒中」进展加重如何处理?最新研究:升压治疗可改善神经功能

「小卒中」进展加重如何处理?最新研究:升压治疗可改善神经功能

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-16 19:58 发表于浙江

原文地址:「小卒中」进展加重如何处理?最新研究:升压治疗可改善神经功能

TOAST 分型中小动脉闭塞型卒中定义为直径 < 1.5 cm、无大动脉狭窄 ≥ 50% 且非心源性栓塞的卒中亚型。小动脉闭塞型卒中与 CISS 分型中的大动脉粥样硬化型穿支动脉梗死有极大的重叠。

1 「小卒中」与「神经功能恶化」

该类患者症状总体相对较轻,但一部分患者容易出现「小梗死大瘫痪」的特点,约 1/6 患者早期出现神经功能恶化(Early neurological deterioration,END),与预后不良高度相关。

当小动脉闭塞型卒中患者发生 END 时应如何治疗,目前仍有争议。因该类患者无大血管闭塞,不适合行血管内治疗,唯有强化内科治疗。发生 END 时的血压管理就是该类患者的一个难点和困惑。

2023 年发表于 BMJ 杂志的 CATIS-2 研究发现对于急性缺血性卒中患者(约 45% 小动脉闭塞型卒中)早期降压相比于延迟降压并不能改善患者预后;而 2019 年发表于 Neurology 杂志的一项小样本 RCT 研究(SETIN-HYPERTENSION 研究)提示对于非心源性急性缺血性卒中及时使用诱导性高血压治疗可能使患者获益,但未引起学术界广泛认可。

2 最新研究:「小卒中」发生 END,早期升压治疗可改善神经功能**

目前对于小动脉闭塞型卒中发生 END 时应不应该升压是不明确的,因此,韩国学者近期在 Stroke 杂志发表 1 篇单中心回顾性队列研究,旨在探索诱导性高血压及其时机在伴 END 的小动脉闭塞型卒中患者的作用。

[]

来源:Stroke 杂志

研究方法:

该研究回顾性分析 2017.1~2021.11 期间韩国蔚山大学医学院峨山医学中心接受了诱导性高血压治疗的小动脉闭塞型卒中患者。该研究中患者入组标准为:1)年龄 ≥ 18 岁;2)小动脉闭塞型急性脑梗死;3)发生了 END,定义为发病 7 天内新发 NIHSS 评分增加 ≥ 2 分或肢体运动功能评分增加 ≥ 1 分。同时若诱导性高血压治疗于发生 END 后 24 小时才启动的话,则排除入组。

需提前说明,在该中心对于发生 END 的缺血性卒中患者,诱导性升压治疗(Therapeutic-induced hypertension treatment,iHTN)是比较常规的治疗手段,具体做法是:使用苯肾上腺素(phenylephrine)静脉滴定以使收缩压较基线上升 20%,但不应超过 200 mmHg,若升压后患者临床症状无改善,则可继续滴定使收缩压再上升 10%~20%,且不超过 200 mmHg。

整个升压治疗持续约 1~3 天,此后病情稳定后逐渐停用。治疗期间第 2 个小时记录 NIHSS 评分及血压数据。苯肾上腺素理论上可通过收缩外周血管且不收缩脑血管而升高血压。不过需说明的是,有升压禁忌的患者不会给予升压治疗,如合并心力衰竭、冠脉狭窄 ≥ 50% 等。除升压治疗,其他治疗方式均参考指南标准。

该研究主要终点是早期神经功能改善(early neurological improvement,ENI),定义升压治疗启动后 48 小时内 NIHSS 评分减少 ≥ 2 分或肢体运动功能评分 ≥ 1 分。次要终点为任意神经功能改善(any neurological improvement,ANI),定义为升压治疗后 48 小时 NIHSS 评分减少 ≥ 1 分。

研究结果:

最终,共 136 例患者纳入最终分析,平均年龄 65.1 岁,男性 61.0%。当启动升压治疗 SBP 上升约 20% 后,60 例(44.1%)患者出现 ENI,71 例(52.2%)患者出现 ANI。此后,根据临床医师评估,未发生 ANI 的 65 例患者继续升高血压 10%~20%,其中 5(7.7%)例发生 ENI。最终分析,经升压治疗,共 65 例(47.8%)患者达到 ENI,77 例患者(56.6%)达到 ANI。安全性方面,无患者因升压治疗发生严重不良事件,但 12 例(8.8%)患者出现胸闷症状。

从最终结果来看,ENI 组相比于非 ENI 组,升压治疗结束后,NIHSS 评分更低(6 vs 7,P = 0.023),但出院 NIHSS 及 3 月 mRS 0~2 分比例无统计学差异(6 vs 7,P = 0.20;55.4% vs 42.3%,P = 0.17),不过似乎有获益的趋势。进一步分析启动升压治疗至 END 的时间来看,启动越早,获得 ENI 及 ANI 的概率就越高(每缩短 10 分钟:OR 0.983,95% CI 0.970-0.997,P = 0.017;OR 0.977,95% CI 0.963-0.991,P = 0.002,图 1)。

此外,进一步统计分析发现,启动升压治疗获益的截点似乎是 3 小时,即发生 END3 小时内启动升压治疗与达到 ENI 有关,而发生 3 小时后启动并无相关性(图 2)。

[]

图 1 END 发生后启动升压治疗时间越长,达到 ENI 概率越低(原文 Figure 3)

[]

图 2 END 发生后启动升压治疗时间与 ENI 关联曲线,当发生 300 分钟内启动升压治疗时,与 ENI 有相关性(OR > 1)(原文 Figure 2)

研究结论:

最终该研究认为合并 END 的小动脉闭塞型卒中,越早启动升压治疗,可提高 ENI 比率,其升压治疗的获益仅体现在 END 发生 3 小时以内启动升压治疗。

这是个非常有意思的研究,临床中我们遇到穿支动脉梗死早期神经功能恶化,可能会采用扩容的办法提高灌注,但似乎还没听过国内哪个医师敢采用升压治疗。这个研究的发表给我们提供了一种治疗思路,当然,这种升压治疗在国内具有一定的伦理挑战。此外,该研究由于是回顾性队列研究,外推研究结论时我们应充分小心。

在临床实践中,建议参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》推荐意见实施。

专家精彩点评

点评专家:陈应柱 江苏省苏北人民医院 主任医师

本文主要介绍了一篇回顾性队列研究,目的是探讨升压治疗在小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化时的应用。该研究纳入了 136 例患者,发现对于这些患者,越早启动升压治疗,其获得早期神经功能改善的比率越高。研究还发现,从发生 END 到启动升压治疗的时间在 3 小时内与早期神经功能改善有关,而 3 小时后启动升压并无明显相关性。该研究的结果引起了我们的兴趣,因为在临床实践中,对于小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化的治疗仍然存在争议。传统上,我们可能会采用扩容治疗以增加灌注,但升压治疗在国内尚未被广泛采用。这项研究提供了一种新的治疗思路。然而,需要注意的是,该研究存在一些限制。首先,这是一项回顾性研究,可能存在信息偏倚和干预偏倚。其次,研究样本相对较小,可能存在统计学上的不足。此外,该研究仅在一个中心进行,外推结果时需要谨慎。这篇译文整体思路明确,从目前存在争议到引入回顾性队列研究,再到分析该研究的利与弊,不仅对临床工作者在应对小动脉闭塞型卒中早期神经功能恶化时控制性降压提供了理论依据,同样也提示科研工作者,该研究存在一些限制,并进一步进行高质量的临床研究验证其效果和安全性。

[]

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

[]

策划|时间胶囊 

投稿及合作 | zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

本博客上的所有内容,除非特别说明,均为原创。对于非原创内容,我们已经尽最大努力标明作者和来源。这些内容的分享是出于教育、学术或研究的目的,并且不涉及任何商业利益。如果您是版权持有者,并且不希望您的作品在本博客上被分享,请与我们联系,我们将立即删除相关内容。谢谢您的理解和支持。
(0)
eason的头像eason
上一篇 2024 年 1 月 16 日 03:58
下一篇 2024 年 1 月 18 日 03:58

相关推荐

  • 感觉缺失的定位:分 7 种类型

    感觉缺失的定位:分 7 种类型 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-07-17 20:19 发表于浙江 原文地址:感觉缺失的定位:分 7 种类型 01. 周围神经型 ① 末梢型:四肢远端对称性手套袜子形深浅感觉障碍,远端较重,可伴相应支配区运动及自主神经功能障碍,常见于多发性神经病。 ② 神经干型:某周围神经如桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮…

    2023 年 7 月 18 日
    400
  • 地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗?

    地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗? 原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-08-16 19:58 发表于浙江 原文地址:地西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑…治疗癫痫持续状态,你用对了吗? 癫痫持续状态(SE)是神经科最常见的急症之一,如何快速终止其发作是临床医生必须掌握的。本文归纳总结了常用的 …

    2023 年 8 月 17 日
    200
  • 突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓!

    突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓! 原创 作者:华敏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-05 19:58 发表于浙江 原文地址:突发单肢瘫痪,千万别误诊脑梗溶栓! 在短暂的 4.5 h 静脉溶栓时间窗内,快速明确卒中诊断尤为重要。但在临床实践中,部分非梗死患者被误诊脑梗给予溶栓治疗,如何快速识别表现卒中样发作的非卒中患者尤为重要。 瘫痪是卒中患…

    2023 年 9 月 6 日
    200
  • 地西泮注射液(安定)用法用量

    地西泮注射液(安定)用法用量 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-21 19:58 发表于浙江 原文地址:地西泮注射液(安定)用法用量 适应证 1)可用于抗癫痫和抗惊厥;静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药,对破伤风轻度阵发性惊厥也有效; 2)静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。 给药途径 静脉注射。 用法用量 1)基础麻醉或静脉全麻**,1…

    2023 年 11 月 22 日
    300
  • 9 月全国部队医院急招:提供住宿,应往届不限,部分可解决户口

    9 月全国部队医院急招:提供住宿,应往届不限,部分可解决户口 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-22 19:58 发表于浙江 原文地址:9 月全国部队医院急招:提供住宿,应往届不限,部分可解决户口 今日丁香人才已为您优选本周最新部队医院热招岗位,点击即可查看详情并投递。 北京地区急招岗位 中国人民解放军空军特色医学中心 招聘岗位:护理、…

    2023 年 9 月 23 日
    200

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注

联系我们

400-800-8888

在线咨询: QQ交谈

邮件:admin@example.com

工作时间:周一至周五,9:30-18:30,节假日休息

关注微信