阿托伐他汀、瑞舒伐他汀……7 种他汀谁的降脂效果更优？临床如何选？

非原创 作者:师春焕 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-13 19:58 发表于浙江

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他汀类药物在降脂稳斑领域占有举足轻重的地位。目前，临床上常用的他汀类药物有 7 种，由于每种他汀类药物的化学结构不同，其理化性质及临床应用各有特点。

01

上市时间

上市先后顺序为：洛伐他汀（1987 年）、辛伐他汀（1988 年）、普伐他汀（1989 年）、氟伐他汀（1994 年）、阿托伐他汀（1997 年）、瑞舒伐他汀（2003 年）、匹伐他汀（2003 年）。

02

降脂强度

不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%，即所谓「他汀类药物疗效 6% 效应」。

表 1  他汀类药物降胆固醇强度

注：LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇。* ：阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验不足，请谨慎使用

同等剂量他汀类药物的降脂强度顺序：匹伐他汀 ＞ 瑞舒伐他汀 ＞ 阿托伐他汀 ＞ 辛伐他汀 ＞ 洛伐他汀 ＞ 普伐他汀 ＞ 氟伐他汀。

03

半衰期

• 洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀：大约 1 ~ 4 h。

• 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀：在 10 h 以上。

04

亲水/亲脂性

一般亲脂性高，生物利用度高；亲水性高，溶解性好，具有肝/肌细胞选择性。

• 亲脂性：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀

• 亲水性：普伐他汀、瑞舒伐他汀

• 两亲性：阿托伐他汀

亲脂性顺序依次为：普伐他汀 ＜ 瑞舒伐他汀 ＜ 阿托伐他汀 ＜ 氟伐他汀 ＜ 匹伐他汀 ＜ 洛伐他汀 ＜ 辛伐他汀

05

药物代谢

• 阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀：主要通过 CYP3A4 通路代谢

• 氟伐他汀：主要通过 CYP2C9 通路代谢

• 瑞舒伐他汀：约 10% 通过 CYP2C9 通路

• 匹伐他汀：仅有极少通过 CYP2C9 代谢（说明书描述为几乎不被 CYP 代谢）

• 普伐他汀：不通过 CYP 代谢

06

服药时间

服药时间主要与两个因素相关：药物的半衰期和食物的影响。

• 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：半衰期较长，每天固定的任意时间服用；

• 辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀：半衰期较短，临睡前服用；

• 洛伐他汀：食物促进吸收，晚餐时服用。

07

服用剂量

我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。

表 2  他汀类药物的服用剂量

注：中国人应用阿托伐他汀 80 mg/d 证据不足，建议谨慎使用；辛伐他汀限制最大剂量（80 mg/d）的使用，仅限于既往已使用该剂量超过 1 年且未发生肌肉损伤的患者。

08

药物相互作用

在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。因他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶系-细胞色素 P450 代谢。

经 CYP3A4 代谢的洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀与其他药物的相互作用较为多见；

经 CYP2C9 酶代谢的氟伐他汀与其他药物的相互作用则相对少见；

而不通过 CYP450 代谢的普伐他汀和匹伐他汀与瑞舒伐他汀（少量经酶代谢）的相互作用更为罕见。

表 3  他汀类药物与常用药物的相互作用

09

不良反应

目前报道的主要不良反应包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症、新发糖尿病以及其他不良反应等。

• 肝功能异常

肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约 0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。

肝损伤总的不良反应风险依次是：瑞舒伐他汀 > 阿托伐他汀 > 辛伐他汀 > 普伐他汀 ≈ 氟伐他汀，提示降脂效果越强，肝脏毒性也越大。

• 肌不良反应

他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率 1% ~ 5%（RCT 结果）或 5% ~ 10%（观察性研究结果），横纹肌溶解罕见。

亲脂性的他汀比亲水性他汀有更大的肌肉毒性。研究显示，他汀类药物相关性肌病（SAMS）发生率从高到低依次为 40 mg/d 或 80 mg/d 辛伐他汀（18.2%）、40 mg/d 或 80 mg/d 阿托伐他汀（14.9%）、40 mg/d 普伐他汀（10.9%）和 80 mg/d 氟伐他汀（5.1%）。

• 对血糖的影响

长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，属他汀类效应。使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9% 比 12%）。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀：在血糖正常者和 2 型糖尿病患者中具有类似的血糖控制不良影响。

匹伐他汀、普伐他汀：对血糖调节具有中性作用，匹伐他汀甚至可改善糖尿病患者的血糖控制。

他汀对心血管疾病的保护作用大于新发糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用。

• 其他不良反应

其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

10

*特殊患者选药*

• 糖尿病患者，优选普伐他汀和匹伐他汀；

• 肾功能异常患者，首选阿托伐他汀，禁用氟伐他汀；肾功能异常患者使用他汀类药物时，应适当减少剂量；

• 肝功能异常患者，首选普伐他汀、辛伐他汀，当转氨酶升高大于正常值上限 3 倍以上时，应减少剂量或停药；

• 与多种心血管药物联合用药时，优选普伐他汀、匹伐他汀与瑞舒伐他汀。

11

*用药禁忌*

√ 表示正常使用；× 表示禁止使用；○ 表示谨慎使用，需医师充分权衡利弊并仔细阅读药品说明书；* 表示活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因转氨酶持续升高（≥ 3 倍正常值上限）时禁用。

本文仅供医疗专业人士阅读，不构成用药建议

策划：yl

投稿：zhangjing3@dxy.cn

文章来源：丁香园心血管时间

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