呼吸衰竭，但不能使用「呼吸兴奋剂」的 8 种情况
非原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-07 19:58 发表于浙江
呼吸兴奋剂属于中枢兴奋剂，用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。虽然现在机械通气应用越来越多，但在一些基层医院，呼吸兴奋剂仍然广泛使用。本文主要总结了临床常用呼吸兴奋剂的药理作用、代表药物、适应症、用法用量、注意事项、不良反应、禁忌症等，以帮助基层医生更好地掌握其应用并运用于临床。
呼吸兴奋剂主要通过直接刺激延髓呼吸中枢，也可以通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，使通气量增加，升高血液氧分压，降低二氧化碳分压，提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。当呼吸中枢处于抑制状态时兴奋作用尤为明显。代表药物：尼可刹米、洛贝林（山梗菜碱）
一
呼吸兴奋剂的适应症
3）一氧化碳中毒、阿片类中毒、麻醉药过量导致的呼吸抑制；
4）慢阻肺引起缺氧和（或）二氧化碳潴留导致的呼吸衰竭等（下文会进一步探讨）。
二
常用呼吸兴奋剂的用法用量
1）尼可刹米：可皮下、肌肉、静脉注射给药，成人剂量为 0.25 ~ 0.5 g/次，必要时 1 ~ 2 h 重复用药，极量为 1.25 克/次；小儿剂量 75 ~ 175 mg/次。可静脉滴注，一般为本品 4 ~ 8 支（0.375 克/支）+ 5% 葡萄糖 500 mL，20 ~ 30 滴/分。由于本药有效剂量和中毒剂量十分接近，故治疗过程中必须严密观察药物是否有效，有否中毒。
2）洛贝林：静脉注射，成人常用量一次 3 mg(1 支)，极量 6 mg（2 支）/次，一日 20 mg；皮下或肌内注射：成人常用量一次 10 mg，极量 20 mg/次，一日 50 mg。
临床经常将二者联合使用，称之为「呼二联」。具体用法为将两药各 1 支混合后静脉注射，或将两药各 5 支混合溶于适量生理盐水或 5% 葡萄糖注射液中静脉点滴或泵入。
三
*不宜使用呼吸兴奋剂的情况
*
2）机械通气患者，尤其使用肌肉松弛剂维持机械通气者；
3）呼吸肌无力、胸廓畸形、气胸导致的呼吸衰竭；
4）支气管哮喘急性发作、肺栓塞；
5）周围性呼吸肌麻痹者：包括多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等；
8）矽肺或肺间质纤维化所致呼吸衰竭。
四
注意事项
1）应用呼吸兴奋剂的目的是加快呼吸，改善低氧血症及二氧化碳潴留。应用中如达不到上述目的则应停用，及时改为机械通气等其它措施。
2）应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前提下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，反而会因增加呼吸运动而增加耗氧量，引起呼吸肌疲劳，加重病情。
3）应用在抢救呼吸衰竭时，除针对病因外应采取综合措施，包括控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、适当给氧、纠正酸碱失衡及电解质紊乱及机械通气的应用。
4）呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，在惊厥之前可有不安、自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、 潮红等，所以应用此药时应密切观察。
5）持续使用会产生耐药现象，一般用药不要超过 3 ~ 5 天，或者是间隔 12 小时给药一次，使用过程中应该严密监测血气的变化。
五
不良反应的处理
呼吸兴奋剂常规剂量应用时不良反应的发生率不高，当大剂量应用时可出现血压增高、心动过速、咳嗽、呕吐、皮肤瘙痒、震颤、肌强直、出汗、颜面潮红和发热等，中毒时可出现惊厥。
出现上述症状应及时停药，如出现惊厥可及时注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠控制。由于其作用短暂，中毒症状往往在短时间内消失，待毒性症状消失后可再继续缓慢给药。
AECOPD 患者能否使用中枢性呼吸兴奋剂？
AECOPD 患者能否使用中枢性呼吸兴奋剂，临床上存有争议。反对理由是使用呼吸兴奋剂可能会增加呼吸肌做功和耗氧，从而加重 COPD 患者的呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。而支持理由是 COPD 伴呼吸衰竭的患者，无明显气道阻塞情况时，应用中枢性呼吸兴奋剂，对纠正低氧和高碳酸血症有一定的疗效。但如气道阻塞明显或使用中枢性呼吸兴奋剂效果不理想者，则考虑用呼吸机辅助通气。
建议 COPD 患者在保持呼吸道通畅，减轻呼吸肌阻力的前提下使用呼吸兴奋剂。若患者能通过控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、适当给氧等措施改善气流受限，尽量不要使用呼吸兴奋剂。总的来说，对于 COPD 患者来说，呼吸兴奋剂何时用、怎么用的问题还有待于进一步研究，其作为辅助治疗手段的适应条件还有待于进一步确定。
作者｜北大医疗潞安医院 副主任药师 韩国将
首发｜丁香园呼吸时间
策划｜超超
投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn
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参考文献：
[1]. 药品说明书
[2]. 现代药物学基础与应用 [M]，沈阳出版社，2021，196-202.
