脑血管重度狭窄:阿司匹林 + 氯吡格雷,双抗服用多久?一文梳理血管狭窄的诊治

脑血管重度狭窄:阿司匹林 + 氯吡格雷,双抗服用多久?一文梳理血管狭窄的诊治

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-04 19:58 发表于浙江

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脑血管狭窄如何分类?如何根据狭窄程度选择药物 or 支架手术治疗?药物治疗选择双抗 or 单抗,服用多久?本文根据最新指南针对脑血管狭窄的诊治相关问题进行一一梳理与解答。

1 什么是脑血管狭窄?

一般意义上的脑血管狭窄指的是颅内及颅外大动脉狭窄。

颅内动脉包括颈内动脉 C6~7 段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉 V4 段、基底动脉;颅外动脉包括颈内动脉 C1~5 段、颈外动脉、椎动脉 V1~3 段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓。

脑动脉狭窄即上述动脉出现 1 处或多处狭窄率 50%~99% 的病变。颅外动脉狭窄率参考颈动脉颅外段 NASCET 法,而颅内动脉狭窄率则仿照 WASID 研究的方法。

从狭窄程度来讲,0~49% 为轻度狭窄,50%~69% 为中度狭窄,70%~99% 为重度狭窄。

2 脑血管狭窄有哪些分类?

根据狭窄血管对应供血区是否发生过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)事件,定义为症状性或非症状性脑血管狭窄。

一般认为,当 6 月内该狭窄血管供血区发生过缺血性卒中或 TIA 时,称为「症状性脑动脉狭窄」。

此外,脑血管狭窄的病因是多样的,如动脉粥样硬化、血管炎、夹层、肿瘤等等。但是,动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄毫无疑问是比例最高,是缺血性卒中的首要病因。尤其我国患者,颅内动脉粥样硬化狭窄的疾病负担更重。

3 动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗

动脉粥样硬化性颅内外大血管狭窄的治疗主要包括三个方面:动脉粥样硬化危险因素控制、抗栓药物的选择、手术治疗。

对于无症状性脑动脉狭窄,相关管理内容基本等同于脑血管病一级预防指南。下文相关内容除特别说明,均针对于症状性脑动脉狭窄。

01、动脉粥样硬化危险因素控制

药物治疗是症状性颅内动脉粥样硬化的基石,相关危险因素的控制及生活方式的干预即药物治疗的核心部分。其包括血压管理、血脂管理、血糖管理等等。

1)血压管理

合并脑血管狭窄的缺血性卒中患者实施降压治疗应警惕低灌注事件的风险,其降压时机和血压目标值应个体化确定。

但明确的是,长期血压控制目标在可耐受的情况下是越低越好的,当然目前最低血压值并不明确,因此,对于血压目标指南的推荐是比较一致的即 < 140/90 mmHg,且应注意逐步平稳降压,优先选择长效降压药物。

2)血脂管理

结合 SPARCL 研究等研究成果,推荐早期强化降脂治疗,首先推荐使用他汀类药物使低密度脂蛋白 LDL-C 水平降至 < 1.8 mmol/L 或降幅 > 50%,当然必要时也可考虑使用其他降脂药物如依折麦步、PCSK9 抑制剂等。

02、抗栓药物

抗栓药物(主指抗血小板聚集药物)是脑血管狭窄药物治疗的核心内容。

目前总体原则来说,结合 SAMMPRIS 研究、CLAIR 研究、CARESS 等研究结果,目前对于症状性脑动脉狭窄,推荐急性期联用阿司匹林及氯吡格雷双抗 90 天,随后改为单抗治疗。

不过,如果该患者同时存在氯吡格雷药物抵抗的话(CYP2C19 基因型中代谢或慢代谢),则应使用西洛他唑或替格瑞洛替代氯吡格雷。

但要注意的是,阿司匹林联用替格瑞洛不宜超过 21 天,当联用替格瑞洛长期双抗时会明确显著增加出血风险,而对于无症状性脑动脉狭窄的抗栓治疗,目前尚未形成共识,对于无症状性重度脑血管狭窄,短期双抗似乎是更常用的选择。

此外,需注意的事,现在有相当多比例的脑血管狭窄患者接受了支架植入治疗,该类支架患者一般术后需双抗 90 天,再改为单抗。但是,当患者植入的支架是药物涂层支架(目前已上市的包括椎动脉颅外段专用支架 MAURORA、BRIDGE 及颅内动脉专用支架 NOVA 等),术后需双抗 6 个月,再改为单抗。

03、手术治疗

脑血管狭窄的手术治疗包括血管内治疗及外科手术治疗,下文主要介绍血管内治疗的相关内容。

对于症状性颅内动脉狭窄,血管内治疗即支架植入治疗的推荐级别一直是不高的,因为 SAMMPRIS 研究、VISSIT 研究及去年由我国宣武医院焦力群教授牵头完成的 CASSISS 研究均未证实联用血管内治疗优于单纯药物治疗。

但是,近年来一系列后续研究认为,对于一些经严格筛选的症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者,血管内治疗可能是获益的。

血管内治疗标准大致可包括:重度狭窄、经过强化内科治疗无效、责任血管供血区存在低灌注、侧支代偿不良等等。对于该类患者,严格的术前评估及决策就尤其重要。

目前已形成的共识包括:

1)手术时机:症状性颅内动脉狭窄患者在缺血性卒中发生至少 2 周后再行血管内治疗可能是安全的(进展性卒中除外)。

2)侧支循环差的患者更有可能从血管内治疗中获益(定义为 ASTIN/SIR 评分 < 3)。

3)责任血管区域存在血流动力学障碍的患者更能从血管内治疗获益。可参考以下标准判断是否存在低灌注:CTP 提示前循环病变较对侧灌注下降 ≥ 30% 或后循环病变较前循环灌注下降 ≥ 30%;基于 DSA 评估 ASTIN/SIR 评分 < 3 分;基于影像学提示分水岭性梗死灶等。

4)血管内治疗术应尽量由经验丰富、条件成熟的中心及术者实施。此外,近年来一些新理念和新材料的实施也提高了血管内治疗的获益,降低了围手术期风险,如单纯球囊扩张理念、亚满意扩张理念、药物涂层支架/球囊的应用等。

对于症状性颅外动脉狭窄,支架植入术目前已被广泛认可为重要的治疗选择。对于无症状性颅外动脉狭窄,是否应实施血管内治疗目前存在争议。

04、无症状颈动脉重度狭窄

目前指南比较认可的推荐是对于无症状颈动脉重度狭窄(≥ 70%),预期寿命若 > 5 年,颈动脉内膜剥脱术或支架治疗可作为药物治疗的辅助手段,但应在有条件的医院(围手术期卒中和死亡发生率 < 3%)进行。

最后,针对无症状颈动脉狭窄的管理,列举《中国脑血管病临床管理指南(第 2 版)》的管理流程图(图 1),以资读者参考。

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图 无症状颈动脉狭窄管理流程

截图自《中国脑血管病临床管理指南(第 2 版)》

本文审核:吴川杰 首都医科大学宣武医院神经内科 副主任医师

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参考指南:

《中国脑血管病临床管理指南(第 2 版)2023》、《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识 2022》、《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范 —— 中国卒中学会科学声明 2017》

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