治疗三叉神经痛,只想到卡马西平?这些你都应该知道!

治疗三叉神经痛,只想到卡马西平?这些你都应该知道!

原创 作者:高丽丽 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-02 19:58 发表于浙江

原文地址:治疗三叉神经痛,只想到卡马西平?这些你都应该知道!

三叉神经痛是一种常见的周围神经病理性疼痛,可分为原发性和继发性。其中原发性三叉神经痛(PTN)分为纯发作性和伴持续性面痛,与微血管压迫神经、感觉性癫痫样发作、解剖结构异常等有关。

PTN 临床表现为三叉神经分布区域内(头面部、口腔内)反复发作的短暂性剧烈疼痛,疼痛呈针扎样、刀割样或电击样,呈间歇性,严重时有痛性抽搐。

PTN 治疗包括药物治疗、注射治疗及物理因子治疗等,其中治疗药物主要是抗癫痫类药物、苯二氮䓬类药物(BZD)、神经营养药物等。本文将梳理 PTN 患者在不同人群、不同严重程度中的药物选择问题。

1 疼痛缓解不明显,减量?联合?

1)PTN 者首选卡马西平治疗。

2)使用过卡马西平等药物者:

① 疼痛明显缓解或消除,无明显不良反应者,可继续使用上述药物;疼痛明显缓解或消除,但有明显不良反应者,可卡马西平减量,联合甲钴胺**;

② 疼痛部分缓解,无明显不良反应者,可联用甲钴胺或卡马西平加量;疼痛部分缓解,但有明显不良反应者,可卡马西平减量,联合甲钴胺,或改用其他抗癫痫药物;

③ 疼痛未缓解,无明显不良反应者,可联用甲钴胺;疼痛未缓解,但有明显不良反应者,可卡马西平减量,联合甲钴胺

④ 疼痛未缓解或部分缓解,伴有明显焦虑者,可联用氯硝西泮

2 不同疼痛程度如何选择用药?

不同疼痛程度的药物推荐:

1)轻度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平;

2)中度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平 + 氨酚羟考酮;普瑞巴林 + 氨酚羟考酮(卡马西平无效或禁忌);

3)重度疼痛可选用三叉神经阻滞 + 卡马西平/奥卡西平/普瑞巴林;氨酚羟考酮口服/曲马多口服/吗啡注射。

接下来梳理一下治疗原发性三叉神经痛的不同药物的分类、推荐用法和注意事项。

3 钠通道阻断剂

*卡马西平奥卡西平、苯妥英钠*

1)卡马西平

强烈推荐;首选药物,可长期服用。

作用机制:

通过作用于钠离子通道,降低神经元兴奋性,稳定高度兴奋的神经细胞膜而调节神经元的过度放电,进而减少痛觉,可缓解疼痛,可治疗三叉神经痛发作,也用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。

推荐用法:

开始时 100 mg/次,1~2 次/d。如不能止痛,每日增加 100 mg,直到能控制疼痛为止,但不能超过最大剂量 1200 mg/d,然后剂量逐渐减小至最低可维持剂量,一般 300~800 mg/d。当疼痛完全控制达 4 周,可逐渐减少药量至维持剂量,甚至停药。初发疼痛时疗程最短 1 周,重者 2~3 月。

注意事项:

 建议不要空腹用药。

 不良反应多,可见恶心、消化障碍、肝功能损害、眩晕、嗜睡、血小板减少、白细胞下降、低钠血症、皮疹等。出现共济失调、药疹过敏(剥脱性皮炎)、再生障碍性贫血时需停药。

 禁用于骨髓抑制、房室传导阻滞、严重肝功能异常、血清铁严重异常者。

 用药期间定期(每 3 个月)监测肝功能、血常规、钠离子水平。

2)奥卡西平

推荐;使用卡马西平不良反应较大时可选用。可空腹或与食物同服。

作用机制:

卡马西平的 10-酮基结构类似物,奥卡西平的治疗效果弱于卡马西平。

推荐用法:

开始时 150 mg/次,2~3 次/d。不能止痛可逐渐增加至控制疼痛为止,最大剂量 2400 mg/d;一般为 600~1800 mg/d。

注意事项:

 可见消化障碍、头痛、眩晕、乏力、嗜睡、皮疹、低钠血症、白细胞减少、肝功能异常等。

 禁用于严重肝功能异常、房室传导阻滞者。用药期间定期监测肝功能、血常规、钠离子水平。

3)苯妥英钠

弱推荐;可用于卡马西平过敏或不能耐受其不良反应时,单独或与卡马西平联用。

作用机制:

通过阻滞钠通道,增强神经元的膜稳定性,抑制神经元持续高频发放而缓解疼痛,但仅有 25~60% 者可获得满意效果。

推荐用法:

一般剂量为 50~100 mg/次,2~3 次/d,极量为 300 mg/次,600 mg/d。

注意事项:

 苯妥英钠有效浓度与中毒浓度剂量接近。

 可见牙龈增生、思维混乱、眩晕、头痛、发音不清、白细胞减少、骨质疏松、紫癜、过敏反应等。

 禁用于窦性心动过缓、对乙酰脲类药物过敏或阿-斯综合征、II-III 度心房室传导阻滞、窦房结阻滞者。

4 钙离子通道调节剂:

*加巴喷丁普瑞巴林*

1)加巴喷丁

弱推荐;建议用于对卡马西平、奥卡西平有明显不良反应时。

作用机制:

γ-氨基丁酸(GABA)衍生物,通过阻断钙通道,抑制痛觉过敏和中枢敏化而镇痛,对疼痛性麻木和带状疱疹后神经痛的效果较好,其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等,并改善睡眠和情感障碍。

推荐用法:

首次睡前服用 300 mg。以后每日增加 300 mg,至止痛剂量,用量可高达每日 3600 mg,分成 3 次服用。

注意事项:

主要不良反应为嗜睡和头晕。禁用于严重心衰、急性胰腺炎者。

2)普瑞巴林

弱推荐;建议用于卡马西平、奥卡西平无效时。可单用或与食物同服。

作用机制:

GABA 类似物,通过阻断钙通道,抑制痛觉过敏和中枢敏化而镇痛,适于神经病理性疼痛及带状疱疹后神经痛,有抗痉挛作用,其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等,并改善睡眠和情感障碍。

推荐用法:

起始剂量可为 75 mg/次,2 次/d;或 50 mg/次,3 次/d 。可在 1 周内根据疗效及耐受性增加至 150 mg/次,2 次/d。推荐剂量为 75~150 mg/次,2 次/d;或 50~100 mg/次,3 次/d。

注意事项:

常见头晕和嗜睡。禁用于严重心衰者。

5 苯二氮䓬类药物(BZD):

*氯硝西泮*

氯硝西泮

弱推荐;推荐用于以上药物无效或有明显焦虑情绪时。

作用机制:

通过加速氯离子内流,使细胞膜超极化、神经细胞兴奋性降低,可镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等。

推荐用法:

初始剂量为 1 mg/d,2~4 周逐渐增加至 4~8 mg/d,分 3~4 次服用。维持量一般为 4~6 mg/d。

注意事项:

 可致嗜睡、眩晕、乏力、步态不稳、记忆力损害、呼吸抑制、呼吸道分泌物增加、遗忘、成瘾,可能致跌倒风险增加等。

 有致依赖性,长期使用后会致耐受性增加,突然停药或突然减少剂量时会出现焦虑、失眠等戒断症状。

 青光眼者禁用。

6 神经营养药物:

*B 族维生素甲钴胺谷维素*

1)B 族维生素

如维生素 B1 、维生素 B12、复合维生素 B。

作用机制:

可保护和防止神经脱髓鞘改变和促进神经功能恢复,对缓解神经痛有一定作用,能改善临床症状。

推荐用法:

维生素 B1 和维生素 B12 或复合维生素 B 片,口服,1 片/次,3 次/d 。维生素 B1 注射液 100 mg、维生素 B12 注射液 1 mg,或复合维生素 B 注射液 100 mg ,肌注,1 次/d ,连续 10 次。

注意事项:

大剂量服用可引起食欲减退、烦躁、疲倦、瘙痒等。

2)甲钴胺

强烈推荐用于 PTN 的治疗。

作用机制:

可促进卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成,对轴突再生、促进神经生长产生较强的刺激,对缓解神经痛有一定作用,能改善临床症状。

推荐用法:

  • 甲钴胺片:口服,0.5 mg/次,3 次/d 。

  • 甲钴胺注射液:肌肉注射,0.5 mg/次,1 次/隔日,连续 10 次。可按年龄、症状酌情增减。

注意事项:

偶有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻。

3)谷维素

弱推荐;用于伴有植物神经功能失调及各种神经官能症等时。

作用机制:

可改善和调节植物神经功能失调、内分泌平衡障碍及精神失调等,对缓解神经痛有一定作用,能改善临床症状。

推荐用法:

口服,10~30 mg/次,3 次/d。

注意事项:

偶有恶心、呕吐、胃肠不适、口干、疲乏、乳房肿胀、体重增加、脱发、皮疹、瘙痒等;胃及十二指肠溃疡者慎用。

7 阿片类药物

如吗啡、曲马多、氨酚羟考酮等。

作用机制:

通过作用于中枢神经系统,可选择性地消除或缓解痛觉,其能改善痛觉超敏,主要用于中、重度疼痛的治疗。

曲马多能镇痛,还可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取,而抗抑郁和焦虑症状,其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。

氨酚羟考酮为羟考酮、对乙酰氨基酚的复方制剂,适于急慢性中重度疼痛。

注意事项:

① 可致便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、记忆困难、呼吸抑制等,还有成瘾性。

② 禁用于上呼吸道梗阻、伴颅内高压的颅内占位性病变、支气管哮喘、未明确诊断的急腹症、严重肝肾功能障碍者。

8 其他

25% 硫酸镁 0.5~1 mL/次/部位,按照 1:2 体积比例加入 1~2% 盐酸利多卡因注射液,总量不超过 3 mL/次,进行注射治疗,推荐用于疼痛严重的部位,注射速度慢。

局部出现硬、痛等时暂停注射,给予热敷。

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投稿|zhangjing3@dxy.cn

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参考资料(上下滑动查看):

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5. 糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565.

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