偏头痛如何选择用药？2 个病例教会你
原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-22 19:58 发表于浙江
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偏头痛是临床常见的原发性头痛，在神经科门诊的就诊率很高，通常表现为反复发作性单侧或双侧搏动性中重度头痛，影响日常生活，伴有恶心呕吐或畏声畏光，甚至出现视觉先兆。
偏头痛很难治愈，但可以通过合理用药和患者教育很大程度减轻患者疼痛的程度和发作的频率。本文通过 2 例临床病例，依据 2023 版中国偏头痛诊断和治疗指南，对偏头痛患者的急性期、预防期用药选择问题进行梳理。
1 病例一
患者女性，30 岁，主因发作性右颞部搏动性头痛 5 年就诊，发作时疼痛剧烈，持续时间 7～8 小时，伴恶心，呕吐，畏声畏光，发作前无眼前闪光、肢体麻木等症状，每月平均发作 4～5 次。服用「布洛芬」等止痛药物效果不佳。无其他基础疾病，头颅 MRI 未见异常。
01、诊断：无先兆偏头痛
02、治疗：
1）急性期可选择曲坦类药物：
• 利扎曲普坦，推荐剂量 5～10 mg/次（片剂），每日最大剂量 30 mg
• 佐米曲普坦，推荐剂量 2.5～5.0 mg/次（片剂或鼻喷雾剂），每日最大剂量 10 mg
• 舒马曲普坦，推荐剂量 25～100 mg/次（片剂），每日最大剂量 200 mg
患者为青年女性，无心脑血管疾病高危因素，服用「布洛芬」等药物不佳，可以考虑应用曲坦类药物进行治疗。
2）预防发作药物可选择：
• β 受体阻滞剂：
普萘洛尔：推荐剂量 20～240 mg/d
美托洛尔：推荐剂量 50～200 mg/d
如果患者有心动过缓、房室传导阻滞、哮喘或抑郁等疾病，应避免使用。
• 丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）：推荐剂量 500～1500 mg/d，低剂量开始逐渐加量
如果患者存在肝炎或肝功能异常不建议用药；如果有生育需求或妊娠期女性应避免使用。
• 托吡酯: 推荐剂量 25～200 mg/d，从低剂量开始逐渐加量
该药物的主要不良反应为共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻等；如果该患者偏瘦而无其他禁忌建议选择氟桂利嗪；有患者反应服用该药物后出现反应较前迟钝，如果患者从事精准度较高的职业不建议应用该类药物。
• 氟桂利嗪：推荐剂量 5～10 mg/d
氟桂利嗪常见不良反应为镇静、体重增加、抑郁及锥体外系症状等并可诱发帕金森综合征，其风险随年龄、存在共病、暴露剂量和暴露时间而增加。
氟桂利嗪是临床上偏头痛预防最常用的药物，但抑郁、肥胖和家族中有帕金森病的患者不宜应用，应该选择其它偏头痛预防治疗方案，另外急性期脑出血患者也不宜应用此药物。
2 病例二
患者女性，60 岁，主因发作性右颞部搏动性头痛 30 年就诊，发作时疼痛剧烈，持续时间 7～8 小时，伴恶心，呕吐，畏声畏光，每月平均发作 4～5 次。既往有「高血压」「糖尿病」病史 10 余年，有「脑梗死」病史 2 年，未遗留明显后遗症，有「卒中后抑郁」病史 2 年。
01、诊断：无先兆偏头痛
02、治疗：
1）急性期可选处方：
• 阿司匹林：300～1000 mg/次，每日最大剂量 3000 mg
• 对乙酰氨基酚：500～1000 mg/次，每日最大剂量 4000 mg
• 布洛芬：200～800 mg/次 ，每日最大剂量 800 mg
• 双氯芬酸：50～100 mg/次 ，每日最大剂量 150 mg
• 萘普生：250～1000 mg/次，每日最大剂量 1000 mg
患者既往有缺血性脑卒中病史，同时还有高血压，糖尿病等高危因素，急性期药物治疗应选择非特异性药物治疗，其中阿司匹林可作为首选，既可以预防缺血性脑卒中的发生，又可以治疗偏头痛发作。但上述药物的主要副作用为出血，如果存在出血风险需要谨慎使用。
2）预防发作药物可选处方：
• 阿米替林：推荐剂量 12.5～75.0 mg/d
• 文拉法辛：推荐剂量 75～150 mg/d
该患者有「卒中后抑郁」，在药物选择上 β 受体阻滞剂和氟桂利嗪都会加重抑郁倾向，不考虑应用。丙戊酸盐和托吡酯可以应用但无法改善患者的抑郁倾向，于是便选择了阿米替林和文拉法辛，不仅可以预防偏头痛，同时还可以改善卒中后抑郁情况。
偏头痛的临床用药优先选择指南一线推荐药物，同时需要注意药物的副作用以及合并症的情况，总之需要结合患者的具体情况个体化治疗，不能一概而论。
专家精彩点评
点评专家：赵红如 主任医师 苏州大学附属第一医院
偏头痛好发于中青年人群，女性多见，因反复发作的中重度头痛，严重影响患者的工作、学业和社交功能，造成失能。建议通过头痛日记记录头痛诱因、部位、性质、程度，伴随症状，加重和缓解的方式，服用止痛药的种类和频次，帮助诊断，识别诱因，评估疗效。
一旦确诊偏头痛，建议避免诱因，规律运动，合理饮食，保证充足的睡眠。偏头痛急性发作初期可以立即启动急性治疗药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等药物，如效果不佳，或程度严重的患者，可以给予曲谱坦类药物，但需注意避免先兆期给药，同时注意相关禁忌证。急性止痛药物使用需要严格控制使用频次，每周不超过 1 次，如果患者恶心呕吐明显，可以选择非口服剂型。如果每月发作 2 次以上的中重度发作，或 3～4 次以上的中等程度发作，需要立即启动预防治疗，预防治疗药物种类比较多，需要根据患者的情况个体化选择治疗药物，推荐疗程 4～6 个月。治疗期间需要定期随访，评估疗效，同时观察有无不良反应，以便及时调整治疗方案。
最后需要明确的是，偏头痛目前尚不能根治，但通过生活方式调整，及时有效的急性期治疗和规范、足疗程的预防治疗可以明显改善患者的生活质量。
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策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
