腰穿适应证、禁忌证有哪些?出现并发症如何处理?

腰穿适应证、禁忌证有哪些?出现并发症如何处理?

原创 作者:尹顺雄 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-21 19:58 发表于浙江

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腰椎穿刺术是神经科医生必备的操作技能之一。本文将针对腰椎穿刺的主要作用、适应证及禁忌证、相关风险、临床事件的预判及处理进行详细讲解,使其成为临床工作中的利器。

1 腰椎穿刺的作用

首先,我们得了解腰椎穿刺有三大作用,即诊断和治疗,判断病情。

我们可以通过腰椎穿刺留取脑脊液进行检查,还可注入显影剂和空气等进行造影,观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况;另外,通过注入药物或行内外引流术等进行治疗性穿刺。

2 适应证

其次,我们需了解腰椎穿刺的适应证及禁忌证。腰穿的适应证主要包括三部分:诊断 + 治疗,另外还可帮助判断病情。

01、诊断

① 留取 CSF 做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断:

根据 Midnights 原则,几乎所有类别的疾病都可行腰椎穿刺,主要包括 midnis:如 M-高碳酸血症;I-感染性疾病;D-阿尔茨海默病;N-脑膜癌病、疑有脑膜白血病;I-免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病;S-蛛网膜下腔出血等。

② 怀疑颅内压异常(测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况)。

③ 注入放射性核素行脑、脊髓扫描。

02、治疗

注入液体或放出 CSF 以维持、调整颅内压平衡,或注入药物治疗相应疾病。

03、动态观察 CSF 变化以助判断病情、预后及指导治疗。

3 禁忌证

按由表及里(皮肤 → 皮下 → 椎管内 → 脊髓),可迅速掌握腰穿禁忌证:

1)皮下:穿刺部位有感染灶、开放性损伤或脊柱结核。

2)皮下:明显出血倾向(血液系统疾病、使用肝素等药物,以及血小板 < 50 × 109/L)或病情危重不宜搬动。

3)椎管内:颅内压明显升高,或已有脑疝迹象,特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。 

4)脊髓:脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

4 交代风险

向患者及家属交代相关风险(按由表及里):

因该操作是有创操作,会疼痛,得使用麻药,这个过程中可能出现过敏及麻醉意外;有创即会感染;有创即会损伤血管及邻近脏器;有创即疼痛,会诱发心脏意外;因疼痛患者不配合,可导致穿刺失败或断针;穿刺成功后若压力高,易导致脑疝;术后的去枕平卧,否则可导致术后头痛。

具体如下:

1)过敏:过敏性休克;

2)麻醉意外:实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外,出现并发症或意外,将会导致功能残疾、昏迷或死亡;

3)各种感染(细菌、真菌、病毒等);

4)操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。

5)出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。

6)术中不配合导致断针,可能需手术取出;1 次不成功需多次穿刺;

7)如果颅内压异常增高可能导致脑疝,严重时危及生命;

8)术后功能障碍,低颅压头痛,应注意去枕平卧;

9)发生其他难以预料的,危及患者生命或致残的意外情况。

5 临床事件的预判及处理

可通过腰穿过程进行记忆掌握,腰穿为有创操作,即有感染风险;因有创,即可出血、可损伤神经根;穿刺成功后,若压力高,可导致脑疝(可危及生命,最危险);穿刺完成后可能出现腰穿后头痛(最常见)。

01、腰穿后头痛(低颅压综合征):是最常见的并发症

指侧卧位腰穿脑脊液压力 < 60~80 mmH2O。患者于坐起后头痛明显加剧,平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。

发生机制:通常是 CSF 放出过多造成颅内压减低,牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。

原因:多因穿刺针过粗,穿刺技术不熟练或术后起床过早,使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流。

故应使用细针穿刺,放液量不宜过多,一般为 2~4 mL,不超过 10 mL。术后至少去枕平卧 4~6 小时。一旦出现低颅压症状,宜多饮水和卧床休息,严重者可每日滴注生理盐水 1000~1500 mL。

02、脑疝形成:是最危险的并发症

在颅内压增高时,当腰穿放液过多过快时,可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝,造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。因此,须严格掌握腰穿指征,怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确,有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。

如腰穿证实压力升高,应不放或少放脑脊液,并即刻给子脱水、利尿剂治疗。以降低颅内压。

03、神经根痛

如针尖刺伤马尾神经,会引起暂时性神经根痛,一般不需要特殊处理。

04、出血

少见,腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致,出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状,如出血量较多时应注意与原发性蛛网膜下腔出血鉴别。

05、感染

少见,如消毒不彻底或无菌操作不当,或者局部有感染灶等,可能导致腰穿后感染。

通过对腰穿前后的规范化的管理,使我们顺利掌握腰穿相关知识,合理使用这把「双刃剑」,帮助我们在临床工作中「披荆斩棘」,解决神经科众多疑难杂症。

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