腰穿适应证、禁忌证有哪些？出现并发症如何处理？
原创 作者:尹顺雄 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-21 19:58 发表于浙江
腰椎穿刺术是神经科医生必备的操作技能之一。本文将针对腰椎穿刺的主要作用、适应证及禁忌证、相关风险、临床事件的预判及处理进行详细讲解，使其成为临床工作中的利器。
1 腰椎穿刺的作用
首先，我们得了解腰椎穿刺有三大作用，即诊断和治疗，判断病情。
我们可以通过腰椎穿刺留取脑脊液进行检查，还可注入显影剂和空气等进行造影，观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；另外，通过注入药物或行内外引流术等进行治疗性穿刺。
2 适应证
其次，我们需了解腰椎穿刺的适应证及禁忌证。腰穿的适应证主要包括三部分：诊断 + 治疗，另外还可帮助判断病情。
01、诊断
① 留取 CSF 做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断：
根据 Midnights 原则，几乎所有类别的疾病都可行腰椎穿刺，主要包括 midnis：如 M-高碳酸血症；I-感染性疾病；D-阿尔茨海默病；N-脑膜癌病、疑有脑膜白血病；I-免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病；S-蛛网膜下腔出血等。
② 怀疑颅内压异常（测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况）。
③ 注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
02、治疗
注入液体或放出 CSF 以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。
03、动态观察 CSF 变化以助判断病情、预后及指导治疗。
3 禁忌证
按由表及里（皮肤 → 皮下 → 椎管内 → 脊髓），可迅速掌握腰穿禁忌证：
1）皮下：穿刺部位有感染灶、开放性损伤或脊柱结核。
2）皮下：明显出血倾向（血液系统疾病、使用肝素等药物，以及血小板 ＜ 50 × 109/L）或病情危重不宜搬动。
3）椎管内：颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。
4）脊髓：脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
4 交代风险
向患者及家属交代相关风险（按由表及里）：
因该操作是有创操作，会疼痛，得使用麻药，这个过程中可能出现过敏及麻醉意外；有创即会感染；有创即会损伤血管及邻近脏器；有创即疼痛，会诱发心脏意外；因疼痛患者不配合，可导致穿刺失败或断针；穿刺成功后若压力高，易导致脑疝；术后的去枕平卧，否则可导致术后头痛。
具体如下：
1）过敏：过敏性休克；
2）麻醉意外：实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡；
3）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
4）操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。
5）出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
6）术中不配合导致断针，可能需手术取出；1 次不成功需多次穿刺；
7）如果颅内压异常增高可能导致脑疝，严重时危及生命；
8）术后功能障碍，低颅压头痛，应注意去枕平卧；
9）发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
5 临床事件的预判及处理
可通过腰穿过程进行记忆掌握，腰穿为有创操作，即有感染风险；因有创，即可出血、可损伤神经根；穿刺成功后，若压力高，可导致脑疝（可危及生命，最危险）；穿刺完成后可能出现腰穿后头痛（最常见）。
01、腰穿后头痛（低颅压综合征）：是最常见的并发症
指侧卧位腰穿脑脊液压力 ＜ 60～80 mmH2O。患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解。
发生机制：通常是 CSF 放出过多造成颅内压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。
原因：多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流。
故应使用细针穿刺，放液量不宜过多，一般为 2～4 mL，不超过 10 mL。术后至少去枕平卧 4～6 小时。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重者可每日滴注生理盐水 1000～1500 mL。
02、脑疝形成：是最危险的并发症
在颅内压增高时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。因此，须严格掌握腰穿指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。
如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并即刻给子脱水、利尿剂治疗。以降低颅内压。
03、神经根痛
如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特殊处理。
04、出血
少见，腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状，如出血量较多时应注意与原发性蛛网膜下腔出血鉴别。
05、感染
少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。
通过对腰穿前后的规范化的管理，使我们顺利掌握腰穿相关知识，合理使用这把「双刃剑」，帮助我们在临床工作中「披荆斩棘」，解决神经科众多疑难杂症。
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