替罗非班在神经科的应用，这篇讲全了！

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-19 19:58 发表于浙江

原文地址：替罗非班在神经科的应用，这篇讲全了！

替罗非班作为急性缺血性卒中（AIS）、颅内动脉瘤等动脉粥样硬化性心脑血管疾病血管内治疗的辅助治疗的研究证据越来越多。对于神经科医生来说，哪些疾病可以使用？怎么使用？不良反应如何处理？本文将针对相关内容进行梳理。

1 替罗非班的药理机制和药代动力学

替罗非班是一种血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体的可逆性竞争抑制剂，作用于血小板聚集过程的最终通路而发挥抗血小板作用，呈剂量依赖性。其主要机制是通过占据受体的结合位点，阻止血小板与黏附蛋白相结合，实现特异且快速地抑制血小板聚集。

替罗非班在静脉注射后 5 min 内即可达到抑制血小板聚集的作用，达峰时间 < 30 min，1 h 内即可达到稳态血浆浓度 [1]。其半衰期约为 2 h，65% 的药物原型从尿液排泄，25% 从粪便排泄 [2]。肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率 < 30 mL/min 的患者，替罗非班的半衰期可延长 3 倍，此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。

2 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的应用

01、小动脉闭塞型的进展性卒中

在进展性卒中患者中进行的研究结果显示，替罗非班 [0.4 μg/（kg·min）静脉推注，维持 30 min，注射结束后以 0.1 μg/（kg·min）静脉泵维持至少 24 h] 仅在小动脉闭塞型的亚组患者中显著改善神经功能症状 [3]。

2019 年发布的《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》[1] 和 2021 年发布的《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》[4] 均提出早期使用替罗非班改善进展性卒中和早期神经功能恶化及 3 个月预后。

中国研究团队发表在《新英格兰医学杂志》上的一项前瞻性、多中心、随机双盲的研究表明 [5]，对于无大或中型动脉闭塞的 AIS 患者，静脉注射替罗非班比口服低剂量阿司匹林更有可能获得良好预后，替罗非班组有症状脑出血（ICH）发生率略高于阿司匹林组。

02、与静脉溶栓联合应用于急性缺血性卒中

研究证明 [6]，静脉溶栓联合替罗非班治疗 AIS，可显著降低患者死亡率，且不增加 ICH 发生率。对于发病时间处于溶栓时间窗内的 AIS 患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后 2～12 h 期间以 0.4 μg/（kg·min）的速率输注 30 min，然后以 0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注 24～72 h，并根据肌酐清除率进行调整。

03、急性大动脉闭塞血管内治疗围术期

急诊血管内治疗前给予静脉血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂获益性仍不明确，在考虑病因为大动脉粥样硬化型前循环急性大血管闭塞患者中，经谨慎筛选后，术前静脉使用替罗非班可能是安全的（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》推荐：明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术中使用替罗非班，以 0.4 μg/（kg·min）的速率输注 30 min，然后以 0.1 μg/（kg·min）速率连续静脉输注 24 h。术后根据 CT 复查结果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂治疗前 4 h 给予重叠双联抗血小板治疗 [7]。

对于 AIS 血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量 0.4 μg/（kg·min）持续 30 min（总剂量不超过 1 mg），随后静脉泵入 0.1 μg/（kg·min）维持 24～48 h，并结合 CT 复查结果调整用药。

04、非急性期大动脉闭塞血管内治疗术中的应用

国内一项研究结果显示 [8]，在术前予以口服双联抗血小板药物治疗和术中抗凝治疗的基础上，术中静脉滴注替罗非班 0.15 μg/（kg·min），并持续 36 h 可明显提高支架置入术治疗颅内动脉狭窄的临床疗效，改善术后中枢神经系统功能，脑出血发生率与未使用替罗非班患者无显著性差异。

05、替罗非班在颅内动脉瘤血管内治疗中的应用 [3]

颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注 0.4 μg/kg，推荐静脉滴注剂量为 0.1 μg/（kg·min），持续 12 h。

颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注 0.1 μg/（kg·min），维持 12 h。

破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班 0.1 μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗。

3 不良反应及处理

替罗非班不良反应主要为出血和血小板减少。临床中需严密监测血小板计数。

01、出血的处理

对于微出血可不必停药，应密切观察、进行积极的对症处理和治疗原发疾病，如发生消化道出血可使用质子泵抑制剂。对于重度出血，建议立即停用替罗非班，并马上对症处理，如输注血小板等。

02、血小板减少的处理

出现血小板减少时建议首先停用替罗非班，然后根据患者有无出血并发症而调整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用，如血小板计数 < 10 × 109/L 或发生严重出血时需输注血小板。对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。停药后仍需每天监测，直至血小板计数恢复正常范围。

药师建议：替罗非班在我国批准的适应症主要是用于冠状动脉硬化性心脏病及冠状动脉介入术中预防心肌缺血，并禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者。所以在用于上述脑血管疾病前，建议医生最好按照医院要求做好超说明书用药备案和知情同意。

专家精彩点评

点评专家：温晓娜 主任药师 天津市第三中心医院 

抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的基本治疗策略，替罗非班作为一种快速、可逆、强效的新型抗血小板药物，在急性冠状动脉综合征方面已得到广泛的应用，近年来用于动脉粥样硬化性脑血管病的治疗成为了研究热点，本文参考国内外相关指南、共识和文献对替罗非班的药理机制和药动学、在动脉粥样硬化脑血管疾病中的应用、不良反应和处理等进行总结，并提出用药建议，为替罗非班在脑血管疾病领域的抗血小板治疗提供新的思路，也为临床合理规范应用提供参考。

替罗非班抑制血小板聚集的最后共同通路，已广泛应用于心内科冠状动脉粥样硬化性心脏病及经皮冠状动脉介入治疗并已得到国内外权威指南的推荐，在神内科领域的治疗获益得到了多项临床研究的证实，但说明书未明确标注其在神经内科的相关适应症，临床应用时需严格遵循超说明书用药原则，注意该药的适应症、禁忌症、用法用量、相互作用、注意事项以及不良反应等方面，合理规范地使用以期达到最佳临床效果。

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）：

[1] 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识 [J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.

[2] 药品说明书（鲁南贝特）

[3] JUNGHANS U，SEITZ R J，AULICH A，et al. Bleeding risk of tirofiban，a nonpeptide GPⅡb/Ⅲa platelet receptor antagonist in progressive stroke：an open pilot study[J]. Cerebrovasc Dis，2001，12（4）：308-312.

[4] 门雪娇, 陈玮琪, 许玉园, 等. 穿支动脉粥样硬化病中国专家共识 [J]. 中国卒中杂志, 2021, 16(5): 508-514.

[5] Zi W, Song J, Kong W,et al.RESCUE BT2 Investigators. Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2023 Jun 1;388(22):2025-2036. 

[6] PHILIPPS J，THOMALLA G，GLAHN J，et al. Treatment of progressive stroke with tirofiban–experience in 35 patients[J]. Cerebrovasc Dis，2009，28（5）：435-438.

[7] 中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023[J]. 中国卒中杂志,2023,18(6):684-711.

[8] 王育斌，刘佩军. 替罗非班在颅内动脉狭窄支架置入术中的应用 [J]. 湖北科技学院学报（医学版），2012，26（5）：388-391.