自身免疫性脑炎诊治经验,一文总结

自身免疫性脑炎诊治经验,一文总结

原创 作者:灵云 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-14 19:58 发表于江苏

原文地址:自身免疫性脑炎诊治经验,一文总结

1 病例简介

主诉:精神行为异常 3 天余。

现病史:患者家人代诉患者 3 天前在无明显诱因下出现精神行为异常症状,主要表现为砸东西,具体发病不详,遂就诊于当地医院,发作时患者胡言乱语,躁动不安,自言自语,症状一直存在,并进行性加重,遂送至精神专科医院就诊,诊断考虑为精神障碍待查,予以镇静药物等对症处理,家属要求转入综合医院就诊。遂送入我院就诊,拟「精神障碍待查」收住我科。入院后患者呈镇静状态。

既往史、个人史及家族史等均无明显异常。

神经系统查体:查体不配合;记忆力、计算力不能配合,定向力正常;颅神经:瞳孔等圆等大,直径约 3.0 mm,光反射灵敏,眼球活动正常,鼻唇沟对称;感觉、运动查体无法配合;病理反射(Babinski 征右-,左-),脑膜刺激征(-)。

辅助检查:头颅 MRI 提示腔隙性梗死灶;脑电图提示弥漫性慢波;腰椎穿刺术脑脊液常规未见明显异常,生化提示蛋白稍增高,余未见显著异常;自身免疫性脑炎筛查提示抗 NAMDA 受体抗体阳性。

最终诊断考虑自身免疫性脑炎。诊断依据:患者中年男性,因精神行为异常 3 天入院,结合头颅影像学、脑电图以及腰椎穿刺术等结果可明确诊断。

治疗上予以纳洛酮脑保护,奥氮平片、喹硫平片抗精神异常等对症治疗。

2 自身免疫性脑炎的诊治

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎,但一般特指抗神经抗体相关的脑炎,例如抗 NMDA 受体脑炎等[1]。AE 合并相关肿瘤者,称为副肿瘤性 AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff 脑干脑炎等也属于广义的 AE 范畴。其临床表现变化多样,可以从轻度认知功能障碍到较为复杂的难治性癫痫,并且可以和多种疾病有相似病理过程,增加了临床医生的诊断难度。

01、流行病学

主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗 NMDAR 抗体可导致神经元表面的 NMDAR 可逆性的减少,并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为 AE 的诱因。

AE 患病比例占脑炎病例的 10%~20%,估算年发病率为 1/10 万左右。抗 NMDAR 脑炎约占 AE 病例的 80%,其他 AE 相关抗体包括:抗 GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX 等[2]。

AE 相关的抗神经抗体包括两类:抗细胞内抗原抗体和抗细胞表面抗体(见表 1)。

表 1 自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体

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02、临床表现

主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动,意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、中枢神经系统局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。

临床可分为 3 种主要类型[3]:

① 抗 NMDAR 脑炎:抗 NMDAR 脑炎是 AE 的最主要类型,其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。

② 边缘性脑炎:以精神行为异常、颞叶癫痫和近记忆力障碍为主要症状,常见的边缘性脑炎有抗 LGI1 抗体、抗 GABABR 抗体与抗 AMPAR 抗体相关的脑炎。

③ 其他类型 AE:包括莫旺综合征、抗 DPPX 抗体相关脑炎、抗 IgLON5 抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济失调等。

03、辅助检查

具有以下一个或者多个的辅助检查发现,或者合并相关肿瘤[4]。

1)脑脊液异常 CSF 白细胞增多(> 5 × 106/L);或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症;或者 CSF 寡克隆区带阳性。

2)神经影像学或者电生理异常 MRI 边缘系统 T2 或者 FLAIR 异常信号,单侧或者双侧,或者其他区域的 T2 或者 FLAIR 异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);或者 PET 边缘系统高代谢改变,或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢;或者 EEG 异常:局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外),或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

3)与 AE 相关的特定类型的肿瘤例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌,抗 NMDAR 脑炎合并畸胎瘤等。

04、诊断

根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[5,6] 的建议,AE 诊断标准如下。诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因 4 个方面。

1)临床表现:急性或者亚急性起病(< 3 个月),具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。

1)边缘系统症状:近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常,3 个症状中的一个或者多个。

2)脑炎综合征:弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。

3)基底节和(或者)间脑/下丘脑受累的临床表现。

4)精神障碍,且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。

2)辅助检查:具有以下一个或者多个辅助检查发现,或者合并相关肿瘤。

① 脑脊液异常:CSF 白细胞增多(> 5 × 106/L);或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症;或者 CSF 寡克隆区带阳性。

② 神经影像学或者电生理异常:MRI 边缘系统 T2 或者 FLAIR 异常信号,单侧或者双侧,或者其他区域的 T2 或者 FLAIR 异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);或者 PET 边缘系统高代谢改变,或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢;或者 EEG 异常:局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外),或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

③ 与 AE 相关的特定类型的肿瘤:例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌,抗 NMDAR 脑炎合并畸胎瘤等。

3)确诊实验:抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay,IIF)。基于细胞底物的实验(cell based assay,CBA)具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测,脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为 1:1 与 1:10。

4)合理地排除其他病因(鉴别诊断)

① 神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob 病等。

② 代谢性与中毒性脑病、肝性、肺性、肾性脑病,青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病、放射性脑病等。

③ 肿瘤性疾病颅内原发肿瘤,例如大脑胶质瘤病与原发中枢神经系统淋巴瘤等。

④ 神经系统遗传性或者变性病、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。

05、治疗与预后

自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺,主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等,主要用于复发病例,也可以用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗 NMDAR 脑炎患者。

抗 NMDAR 脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤,应尽快予以切除。AE 患者如果合并恶性肿瘤,应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。

AE 总体预后良好。80% 左右的抗 NMDAR 脑炎患者功能恢复良好,病死率 2.9%~9.5%[7]。抗 GABABR 抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。

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参考资料(上下滑动查看):

[1] Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. The Lancet Neurology, 2016,15:391-404.

[2] Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E,et al.  Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. The Lancet Neurology, 2011,10:63-74.

[3]Kelley BP, Patel SC, Marin HL, et al. Autoimmune Encephalitis: Pathophysiology and Imaging Review of an Overlooked Diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Feb 9. doi: 10.3174/ajnr.A5086.

[4]Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain. 2004 Aug;127(Pt 8):1831-44. Epub 2004 Jun 23.

[5] 中华医学会神经病学分会.  中国自身免疫性脑炎诊治专家共识.  中华神经科杂志,2022,55(09).

[6] 中华医学会神经病学分会.  中国自身免疫性脑炎诊治专家共识.  中华神经科杂志,2017,50:91-98.

[7] Erazo Torricelli R.Autoimmune encephalitis. Anti-NMDA receptor and new immunophenotypes[J].2019,79(3),54-59.

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