2023 版英国国家卒中临床指南发布,缺血性卒中诊治要点汇总

2023 版英国国家卒中临床指南发布,缺血性卒中诊治要点汇总

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-13 19:58 发表于浙江

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2023 版英国国家卒中临床指南近日发布,这是继 2016 版指南发表 7 年后再次更新。本次更新基于新的研究进展和临床诊疗技术的发展,为临床提供了最新的诊疗推荐意见,本文就指南中「急性缺血性卒中诊疗部分推荐意见」进行汇总。

1、发病 4.5 h 以内的急性缺血性卒中患者,无论年龄或卒中严重程度,均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。

2、距最后正常时间大于 4.5 h 的急性缺血性卒中患者,无论年龄或卒中严重程度,如在患者发病 4.5~9 h 内开始治疗,或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点 9 h 内开始治疗,且 CTP/MRI 灌注成像(核心梗死区-低灌注区不匹配)或 MRI(DWI-FLAIR 不匹配)证明患者存在可被挽救的脑组织,应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关,将溶栓延长至 4.5~9 h 和醒后卒中的标准如下:

1)醒后卒中,距最后正常时间 > 4.5 h(无上限)的患者,存在 MRI 上 DWI-FLAIR 不匹配,即 DWI 阳性且 FLAIR 阴性;

2)醒后卒中或发病时间不明的卒中,距最后正常时间 > 4.5 h,且在距睡眠中间时间点(从上床到起床的中间时间点)9 h 内的患者,存在 CT 或 MRI 核心梗死区-低灌注区不匹配(建议不匹配率 > 1.2、不匹配体积 > 10 mL、梗死核心体积 < 70 mL);

3)发病时间明确的卒中,发病 4.5~9 h 之内,存在 CT 或 MRI 核心梗死区-低灌注区不匹配(建议不匹配率 > 1.2、不匹配体积 > 10 ml、梗死核心体积 < 70 mL)。

3、符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至 185/110 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)以下。

4、无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心,符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓(除非有禁忌证)。应尽可能缩短整个治疗过程的时间,溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。

5、对于发病前功能独立(mRS 评分 0~2 分)的急性前循环缺血性卒中患者,如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS 评分 ≥ 6 分),并且可在发病 6 h 内开始治疗,则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓 [支架取栓和(或)抽吸取栓]。

6、对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证,发病前功能独立(mRS 评分 0~2 分)的急性前循环缺血性卒中患者,如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损(NIHSS 评分 ≥ 6 分),并且可在发病 6 h 内开始治疗,应考虑动脉内取栓治疗 [支架取栓和(或)抽吸取栓]。

7、发病 6~24 h 内(包括醒后卒中)的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞 [颈内动脉和(或)大脑中动脉-M1 段] 的患者,出现致残性神经功能缺损(NIHSS 评分 ≥ 6 分),且发病前无残疾(mRS 评分 0 或 1 分),在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗 [支架取栓和(或)抽吸取栓,如果符合适应证应结合静脉溶栓治疗]:

1)发病 6~12 h:ASPECTS 评分 ≥ 3 分,无论梗死核心大小;

2)发病 12~24 h:ASPECTS 评分 ≥ 3 分,CT 或 MRI 灌注成像不匹配体积超过 15 ml,无论梗死核心大小。

8、发病 12 h 内的急性后循环缺血性卒中患者,若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞,NIHSS 评分 ≥ 10 分,且 PC-ASPECTS 评分和桥脑-中脑指数良好,应考虑进行机械取栓(如符合条件,联合经静脉溶栓治疗)。关于发病 12~24 h 和(或)80 岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少,因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。

9、取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定,包括麻醉剂的选择、诱导的及时性、血压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征,如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉:

1)躁动或意识减退,或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况;

2)呼吸道受损或已插管,或因恶心、呕吐而有误吸风险;

3)由于技术或解剖结构因素,取栓术预计比较复杂。

10、符合以下标准的大脑中动脉(MCA)梗死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后 24 h 内转至神经外科,并在卒中发作后 48 h 内接受治疗:

1)发病前 mRS 评分为 0 或 1;

2)临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死;

3)NIHSS 评分 > 15 分;

4)NIHSS 1a 项的意识水平下降至 1 分或以下;

5)CT 提示至少 50% 的大脑中动脉区域梗死,无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死,或 MRI-DWI 显示的梗死体积超过 145 mL。

11、在无禁忌证的情况下,接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后,应在 24 h 后开始服用抗血小板药物。

12、在无禁忌证的情况下,致残性急性缺血性卒中的患者应在 24 h 内尽快服用阿司匹林 300 mg:

1)如果患者无吞咽困难,则口服;

2)如果患者存在吞咽困难,则经直肠或肠内管饲给药;

3)后续应口服阿司匹林(300 mg/d),直至卒中发作后 2 周,此时应开始长期的抗栓治疗。发病 2 周内出院的患者应尽早开始长期抗栓治疗。

13、既往有抗血小板药物导致消化不良病史的急性缺血性卒中患者,除服用阿司匹林外,还应服用质子泵抑制剂。

14、对阿司匹林过敏或不耐受的急性缺血性卒中患者,应给予替代抗血小板药物(如氯吡格雷等)。

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策划 | 时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

参考文献:郝曼均, 曹智鑫, 李光硕, 等. 英国国家卒中临床指南 2023 版要点及解读 —— 缺血性卒中 [J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(12): 1235-1242.

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