值班遇到下消化道出血如何处置?一文整理!
非原创 作者:TYL 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-09 19:58 发表于浙江
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下消化道出血是指 Trietz 韧带以远的肠道出血,包括小肠出血和结直肠出血。临床对下消化道出血的急诊干预措施不如上消化道出血完备和规范。因此,笔者结合最新指南,对下消化道出血的急诊处置流程进行梳理,供大家参考学习。
1 下消化道出血病因的判断
目前普遍认为憩室(26%~49%)、痔疮(10%~20%)、结肠息肉(3%~13%)以及结肠炎(包括炎症性肠病、缺血性肠病以及感染相关结肠炎,11%~13%)是下消化道出血最常见的病因。
其中,炎症性肠病是 40 岁以内患者小肠出血的首位病因;血管畸形为大于 40 岁患者小肠出血的首位病因。肿瘤为结直肠出血的首位病因。
2 下消化道出血严重程度的判断
休克指数(SI):心率/收缩压,是判断失血量的重要指标。
SI ≥ 1 的患者考虑为不稳定性下消化道出血,建议优先行血管造影检查,必要时行血管栓塞治疗;
SI < 1 的患者考虑为稳定性出血,可进一步根据 Oakland 评分判断出血严重程度。评分 ≤ 8 分的患者考虑为出血量较少的低危患者。
3 下消化出血的诊断
下消化道出血症状隐匿,缺乏特异性,较难通过胃肠镜检查全面探及,导致其检出率低,诊断困难。
目前主要手段包括胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等内镜检查和 CT 小肠造影(CTE)、CT 血管造影(CTA)、磁共振小肠造影(MRE)、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查。
01
内镜检查
结直肠镜是明确结直肠出血的重要手段。目前,关于下消化道出血患者的急诊结直肠镜获益仍有争论。普遍认为因出血住院的患者,在住院期间完善内镜检查即可。针对高危出血或活动性出血的患者,建议入院 24 h 内完善急诊结直肠镜检查。
对于结直肠镜检查阴性的下消化道出血患者需要怀疑小肠出血。胶囊内镜和小肠镜是小肠出血患者的主要诊断方式。因小肠镜检查时间长、患者耐受差等原因,临床首选胶囊内镜检查。
胶囊内镜对小肠出血的诊断率与出血状况密切相关,但急性出血期常因视野不佳影响观察,因此建议在出血停止后 3 天行择期胶囊内镜检查(最长不应超过 2 周)。
02
影像学检查
CTE 可以同时显示肠腔内外的病变,对疑似小肠出血患者的诊断率为 40%。
CTA 对急性出血诊断价值较高,能检出出血速率 ≥0.3 mL/min 的病灶。且对于血流动力学不稳定的 CTA 阳性的患者,建议于 CTA 检查后 60 min 内行 DSA 检查并同步对出血部位进行栓塞治疗,以提高栓塞成功率。
MRE 可观察肠壁增厚及强化、肠腔狭窄以及肠管扩张等,对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。
核素显像(ECT)适用于出血速率介于 0.1~0.5 mL/min 的慢性反复性出血,用于病变初筛和大致定位。怀疑憩室出血的患者可考虑应用。
4 下消化道出血的药物治疗
01
小肠出血的药物治疗
02
*结直肠出血的药物治疗*
首发|丁香园消化时间
策划|yagret
投稿|zhangjing3@dxy.cn