急性脑梗死伴大血管闭塞,先溶栓 or 直接取栓?

急性脑梗死伴大血管闭塞,先溶栓 or 直接取栓?

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-07 19:58 发表于浙江

原文地址:急性脑梗死伴大血管闭塞,先溶栓 or 直接取栓?

时间窗内血管内治疗(急诊取栓)是目前合并急性大血管闭塞的缺血性卒中的重要治疗手段。近年来,对于时间窗内的大血管闭塞型缺血性卒中是先实施静脉溶栓再桥接血管内治疗 or 直接实施血管内治疗是有争议的。

理论上,静脉溶栓可能延误血管内治疗的启动时间,且增加出血风险,但可增加闭塞血管的开通比例。本文结合最新指南、柳叶刀最新研究对该问题进行探讨。

1 目前指南推荐

2023 年 6 月发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》相关推荐意见:

有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉阿替普酶溶栓标准时,建议接受静脉溶栓治疗,但不应等待静脉溶栓效果,应同时桥接血管内治疗(I 类推荐,A 级证据)。

2 「直接取栓 vs 桥接治疗」

6 大研究回顾

近年来,先后有 6 项大型临床研究关注「直接取栓 vs 桥接治疗」的问题,分别是:

DIRECT-MT 研究(海军军医大学长海医院刘建民教授团队牵头完成)、DEVT 研究(陆军军医大学新桥医院杨清武教授团队牵头完成)、SKIP 研究、MR CLEAN-NO IV 研究、SWIFT DIRECT 研究及 DIRECT-SAFE 研究(首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授团队牵头完成)。

上述 6 项研究中,其中 DIRECT-MT 研究和 DEVT 研究发现直接取栓不劣于桥接治疗,但其余 4 项研究未发现上述结论。

因此,对于时间窗内的急性缺血性卒中患者是否应跳过静脉溶栓,直接实施取栓治疗仍无定论。

3 柳叶刀一项研究结果

基于以上研究,IRIS 数据联盟近期于国际顶级医学期刊 The Lancet 杂志近期发表了 1 篇系统回顾及数据汇总分析,评价血管内治疗前是否应实施静脉溶栓的问题。

我国海军军医大学杨鹏飞教授及刘建民教授分别为这篇文章的共同第一作者及共同通讯作者。

[]

图源:The Lancet

这项研究是一篇系统回顾及受试者数据的汇总 meta 分析,经过详细筛选,最终共纳入截至 2023 年 3 月的 6 篇研究文章纳入分析,这 6 篇研究即上文中提到的 6 项 RCT 研究(DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN-NO IV、SWIFT DIRECT、DIRECT-SAFE)。

该项汇总分析主要终点为发病 90 天 mRS 评分,次要终点包括发病 90 天 mRS 评分 0~2 例比例等。安全性终点包括任何出血、症状性颅内出血(海德堡标准)及 90 天内全因死亡等。

最终统计分析中校正了年龄、基线 NIHSS 评分、ASPECTS 评分、闭塞部位、发病至随机化时间及发病前 mRS 评分等。

最终共 2313 例受试者纳入分析,所有受试者均为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者,其中 1153 例接受直接取栓治疗,1160 例接受静脉溶栓桥接取栓治疗,绝大多数桥接组患者溶栓采用的是阿替普酶(0.9 mg/kg)。

从最终结果来看,直接取栓组发病 90 天平均 mRS 为 3(四分位数间距 1-5),桥接组为 2(四分位数间距 1-4),两组 90 g 天 mRS 分布无差异(图 1),但相比于桥接组,直接取栓未达到预设的非劣效统计界值(aOR 0.89,0.76-1.04,P = 0.14)。

[]图 1. 发病 90 天 mRS 分布(原文 Figre 2)

其他结果来看,桥接组相比于直接取栓组血管完全开通比例更高(eTICI ≥ 2b 比例 88.4% vs 84.3%,aOR 0.62,95%CI 0.45-0.86,P = 0.004),任何颅内出血比例更高(36.0% vs 31.5%,aOR 0.82,95%CI 0.68-0.99,P = 0.04),但症状性颅内出血(5.4% vs 4.3%,aOR 0.73, 95%CI 0.46-1.1.4,P = 0.16)及 90 天全因死亡比例(14.8% vs 15.8%,aOR 1.07,95%CI 0.83-1.39,P = 0.59)无统计学差异。

值得注意的是,从预设的亚组分析来看,有两点值得注意:

第一,从发病至随机时间来看,当发病至溶栓时间 > 170 分钟时,似乎直接取栓组预后更好,交互 P 值为 0.033;第二,对于小梗死核心即 ASPECTS 评分 0~5 分的患者,直接取栓组有更为获益的趋势,交互 P 值为 0.086(图 2)。

[]图 2. 预设亚组分析(原文 Figre 3 )

最终,该项研究作为该领域的最高级别证据,未能证实直接取栓相比于桥接治疗的非劣效性。

在临床实践中,建议参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》推荐意见实施。

专家精彩点评

作者根据最新发表在《The Lancet》杂志的关于确定单独血管内治疗与静脉溶栓加血管内治疗相比的非劣效性的系统回顾及数据汇总分析的重要学术研究写的相关报道,临床上对于时间窗内的大血管闭塞型缺血性卒中是先实施静脉溶栓再桥接血管内治疗还是直接实施血管内治疗是有争议的,这篇报道详细地描述了研究者从数据库中筛选了 6 项 RCT 研究(DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN-NO IV、SWIFT DIRECT、DIRECT-SAFE),将单独血管内治疗组与静脉溶栓加血管内治疗组 2 组进行基线资料、90 天预后、开通比例、并发症及亚组分析,得出了桥接组的 90 天平均 mRS 评分比较直接取栓组更高,直接取栓组未达到预设的非劣效统计界值,桥接组血管完全开通比例更高,虽然出血风险更高,但死亡率并没有统计学差异的结论,再次印证了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》关于急性卒中患者血管内治疗关于静脉溶栓的指征,整体思路明确,不仅为桥接治疗的有效性提供了很好的佐证,还是一篇具有推广教学意义的报道。但是随着替奈普酶的普及和地位的提升,拥有血管介入治疗中心的医疗单位的桥接治疗的比例也会上升,对于不具备血管介入治疗条件具备静脉溶栓条件的医院,建议先静脉溶栓再转诊到具有血管介入条件的医疗单位,这项抉择可能是正确的。

点评专家:陈应柱 江苏省苏北人民医院 主任医师

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参考文献:Majoie CB, et, al. IRIS collaborators. Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials. Lancet. 2023 Sep 16;402(10406):965-974. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01142-X. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37640037.

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