一文总结：如何根据耳鸣诊断疾病

原创 作者:辛花平 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-06 19:58 发表于浙江

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临床上患者经常会描述其耳鸣的声音为「嗡嗡声」、「火车声」、「蝉鸣声」、「吹风声」等各种性质，有些患者甚至没办法清楚描述其耳鸣性质，给临床医生对病因的诊断带来一定困扰，增加了很多不必要的检查。

本文通过呈现不同频率的耳鸣声音，并列举不同频率的耳鸣对应的疾病，让临床医生对耳鸣的诊疗更加有针对性。

耳鸣产生的原理

首先让我们来了解一下声音产生的机理。声音是一物体振动产生的一种能量纵波，我们的耳朵收集到声波能量，传入外耳道振动中耳的鼓膜，声能转化为听骨链的机械能，引起内耳听器内液体的波动，这种波动引起听器内听毛细胞的运动，而听毛细胞的运动将机械能转化为神经能够传递的电信号，沿着听神经传递到我们的大脑一级、二级听觉中枢，进行处理加工后，就被我们「听到了」，听觉中枢与大脑其他相关中枢相互作用，声音就被我们「理解了」（图 1）。

图 1 听觉传导通路

那么耳鸣是怎么产生的呢？大脑内各种中枢之间，各种神经通路之间是存在千丝万缕的联系的，这种联系可能是信号的共享与分流，也可能是彼此增强或抑制。

当我们听不到声音时，大脑内负责听觉的神经细胞并不会闲着，相反失去了声音的抑制可能处于兴奋状态；听觉通路中传递的声音是以电信号的形式进行的，因此听觉通路上任何的异常的电信号都有可能在听觉通路中传递从而让大脑「听到声音」（图 2），这就是耳鸣产生的机制。

图 2 中红色的出现「红色」的位置代表可能的引起耳鸣的病变位置

耳鸣的病因

由于耳鸣仅仅是一种症状，而不是一个疾病，引起耳鸣的原因有许许多多。耳鸣分为客观性耳鸣和主观性耳鸣。客观性耳鸣就是由实实在在的声音传入到我们的耳内产生的耳鸣。

其实正常人体内在完成相关功能时会产生各种各样的声音，比如肌肉运动的声音、牙齿碰撞的声音、血液在血管内流动的声音、呼吸的声音等等，当这些原有的声音因为某些原因发生了变化，变的更强或频率改变时，或者我们自身的内分泌植物神经系统等发生了变化导致对声音的认知和敏感性发生了变化时，原有的这些声音已经不再是仅在大脑的潜意识中出现，而被我们的大脑提交到意识层面，我们也就感知到了这些声音，这就是客观性耳鸣产生的原因。

图 3 客观性耳鸣的原因

除了客观性耳鸣，临床上困扰患者更多的是主观性耳鸣，也就是没有现实的声源的情况下，纯粹是大脑自己感知到的声音。

在没有现实声源的情况下，我们的耳朵实际上不起作用，那么原因就应该出在听器毛细胞之后的听觉通路至大脑听觉中枢之间的结构。

而这些结构中实际上传递的是电信号，也就说任何可能产生电信号并在听觉通路内传递的情况，都可能产生大脑在没有外界声源情况下对声音的感知，也就是产生耳鸣，这种耳鸣即为主观性耳鸣。

图 4 主观性耳鸣的病因

从理论层面了解了耳鸣产生的机理和常见原因，那临床中患者经常描述的耳鸣声音对疾病又有哪些提示呢？

我们知道声音频率根据声波振动由慢到快，分为低频（125～500 Hz），中频（500～2000 Hz）和高频 (2000～8000 Hz)。耳蜗的形状类似一个蜗牛壳，蜗顶感受低频的声音，蜗底感受高频的声音, 而所有频率声音的传播都是先经过蜗底，再到蜗顶。

图 5 耳蜗解剖结构

因此，根据耳蜗解剖结构与声音频率的生理特点，我们可以根据不同频率的耳鸣声音推测相应的疾病。

1、高频耳鸣

此类声音多描述为「蝉鸣」、「嘶嘶声」，引起此类耳鸣的主要原因是听觉系统的感音神经部分发生障碍的结果。因为耳蜗特殊的解剖结构，蜗底感受高频的部位更容易受到损伤，也最优先最容易接触到耳毒性药物。

此外，外耳道的自然共振峰在 2 k～4 k Hz，噪声引起的听力损失常常位于噪声频率之上的一倍频程处，因此噪声引起的听力损失通常从 4K Hz 开始，最容易导致 4 k～6 k Hz 频率范围内听力损失，再慢慢影响其他附近的频率，所以临床会发现高频听力损失和尖锐耳鸣的患者比较多。

双侧的高频耳鸣（高音调），暴露于非常大的噪音或对耳朵的打击、与年龄有关的听力退化、药物治疗可能导致两只耳朵连续不断的高音耳鸣，并常伴有听力下降。

单侧的高频耳鸣，可能为感音性耳鸣，发生于病变一侧，如发生感音性聋、内耳震荡、听神经瘤等。

2、低频耳鸣

此类耳鸣多描述为「隆隆声」、「轰轰声 」、「嗡嗡声」。单侧低频耳鸣（低音调）多表现传导障碍的发生降低了听取外界声音的能力，减弱了其掩盖体内所发生声音的作用，使之能感觉出来，而成为耳鸣。

另外，通过骨导传入耳内的声音，由于传导障碍，向外逸散渠道受阻，而提高了耳内声音的感觉就形成了这种声音。如外耳道耵聍、异物、炎症肿胀发生阻塞，鼓膜充血、内陷、穿孔，中耳积液或感染、耳硬化症时，均可发生传导性耳鸣，呈持续或间断性。

亦可见于梅尼埃病，发作之前，耳鸣可能会变得非常响亮，并常伴有眩晕。与呼吸节律一致的低频耳鸣，可能属于咽鼓管异常开放引起。

3、音调高低不定，双侧多见

多见于神经衰弱、抑郁、焦虑等，常伴有头痛、头昏、失眠、多梦等症状。

4、安静时听见类似于脉搏跳动、关节响声的耳鸣

在寂静的夜里听到耳朵内发出类似脉搏跳动、关节响声和血液流动的声音，属于生理性耳鸣。生理性耳鸣是人体正常生理活动所引起的耳鸣，比如血管波动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等都会发出微弱的声音，当发出声音的部位距离中距耳较近，就会出现这种声音。

由于平时时外界有较强的声音，把这种微弱的声音掩盖了而导致没有感觉出来，但在安静的深夜，这种耳内微弱的响声就有可能出现。

5、小于 1 分钟的一过性耳鸣

短暂性自发性耳鸣是正常的内耳能量释放，不属于真正的耳鸣。

6、搏动性耳鸣

搏动性耳鸣与脉搏一致的，可能属于血管性，如静脉营营音、颈动脉异常和颈动脉搏动传导，大多数为单侧性。静脉营营音由颈静脉球湍流引起，颈静脉球靠近乳突和中耳，往往合并存在乙状窦憩室和乙状窦裂。

从颈动脉搏动到耳蜗的声传导过程中可引起耳鸣，可能是由颈动脉狭窄和心脏杂音传导引起的。颅内压增高、肿瘤、血管疾病（血管瘤、动静脉畸形和动静脉瘘）都可以引起搏动性耳鸣，部分患者合并听力下降。这些病变引起的耳鸣通常是单侧性的。

7、咔哒声、振动声

耳内和周围的肌肉收缩会导致突然发出尖锐的「咔哒声」，它们可能持续几秒到几分钟。节奏特别快时，表现为「振动声」，旁人也听得很清楚的，属于肌挛性，可能是鼓膜張肌或者镫骨肌或者腭帆張肌的阵挛所致。

相信通过本文对耳鸣的描述，非耳科临床医生必将对耳鸣的诊疗有了更加规范的诊疗思路，真正做的「闻音识病」。

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投稿 | zhangjing3@dxy.cn

图源｜参考文献、作者提供

参考文献：

1、韩朝, 唐旭霞. 《耳鸣，你应该知道的》. 上海科技出版社，2021 年。

2、李明, 张剑宁. 2014 年美国《耳鸣临床应用指南》解读. Journal of Audiology and Speech Pathology 2015．

3、徐雪媚, 周彬, 徐平. 耳鸣的治疗与展望. 中国听力语言康复科学杂志总第 84 期。