重症肌无力如何诊治?3 大指南,7 大策略

重症肌无力如何诊治?3 大指南,7 大策略

原创 作者:讲者:奚剑英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-12-01 19:58 发表于浙江

原文地址:重症肌无力如何诊治?3 大指南,7 大策略

重症肌无力(MG)是一类抗体介导的自身免疫病,从 2020 年至 2023 年,MG 领域共有 3 项指南更新 [1~3],分别是:

1)2020 年发表的对 2016 MG 国际共识的更新(以下简称「国际指南」);

2)2020 年我国发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020 版)》(以下简称「我国指南」);

3)2022 年日本重症肌无力何 Lambert-Eaton 肌无力综合征临床指南指南(以下简称「日本指南」)(图 1)。

三大指南有哪些值得关注的内容?MG 的治疗可采用哪些策略?来自复旦大学附属华山医院的奚剑英教授,在最新一期「神采飞扬学术季」 栏目中就上述两个问题为大家进行了详细介绍。

[]

1 重症肌无力分型及严重程度评估

我国指南不再沿用 Osserman 分型对 MG 严重程度进行分型,而是采用美国重症肌无力基金会(MGFA)的 MGMA 分型。

图 1 和图 2 列出了 MGMA 分型,以及定量 MG 评分(QMGS)如何对 MG 进行严重程度评估。此外,可采用 MG 日常生活量表(ADL)评估患者的日常生活能力(图 3)。

[]

图 1

[]

图 2

[]

图 3

除了严重程度,对 MG 的临床分型主要以发病年龄、抗体类型、是否伴有胸腺异常进行分型(图 4)。例如 AChR 抗体阳性的患者,可分为早发型 MG、晚发型 MG 和胸腺瘤相关 MG。

日本重症肌无力指南中,除了血清低密度脂蛋白受体相关蛋白4(LRP4)抗体阳性的 MG 之外,其余分型与图 4 基本一致(图 5)。

[]

图 4

[]

图 5

2 MG 治疗目标

MG 的治疗目标是以最少的药物达到「最微的症状(MM)」或者更好的状态。最微的症状是指没有功能受限的肌无力症状,但仔细查体可能存在轻度无力。

MG 患者治疗要达到没有明显的副作用,要求不良反应通用术语标准(CTCAE)分级 ≤ 1 分,即无症状或轻微症状,或仅有生化血指标异常的反不良应。

此外,日本指南特别强调了治疗目标需要每天激素使用剂量 < 5 mg。患者可以同时达到最微症状以及激素减量至每天 ≤ 5 mg(MM-5)的「双达标」的治疗目标。

3 MG 治疗策略

MG 患者的治疗方式包括六大类(图 6),分别是对症症状、糖皮质激素、手术治疗、非激素类免疫抑制剂、急性加重期挽救治疗、靶向治疗。接下来,将介绍 7 大策略,有助于让 MG 患者取得更好的治疗效果,达到治疗目标。

[]

图 6

策略 1:快速作用药物,尽早合用免疫抑制剂,激素减量策略

MG 患者早期使用快作用药物(如丙种球蛋白),有激素相对禁忌症(老年、糖尿病等)的患者早期联合非激素类免疫抑制剂,并且注意激素剂量选择和减量策略。日本指南中对 MG 患者使用激素的推荐如下:

1)口服激素 VS 大剂量冲击:

尽管没有循证医学证据,激素仍是 MG 的一线治疗,早期推荐小剂量口服。部分患者可能对激素无效。激素冲击对多数患者有效,但可能发生初始加重。静脉用免疫球蛋白(IVIG)和血浆置换(PE)可改善初始加重的症状。考虑到激素的有效剂量和起效时间,递增法和递减法可能增加激素的不良反应。间断使用激素冲击可减少激素总量。

2)早期快作用治疗:

使用快作用治疗策略,可同时改善 MG 患者临床症状和减少激素使用总量,使患者更早达到 MM-5 的治疗目标。快作用治疗包括 PE,IVIG 或/和激素冲击。快作用治疗期间,应使用小剂量激素,同时尽早合并使用钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)(他克莫司、环孢霉素等)。难治性 MG 患者往往需要反复快作用治疗。

策略 2:胸腺切除术在非胸腺瘤全身型 MG 中的选择

国际指南和我国指南建议,15~50 岁的 ACHR-全身型 MG(GMG)患者,在足量免疫治疗无效或存在不良反应时优先考虑胸腺切除术。手术方面,应在 MG 患者病情稳定时进行;微创手术/机器人辅助手术可能获得相同获益。不推荐 MuSK/LRP4 抗体阳性 MG 或晚发型 MG(LOMG)患者进行胸腺切除术。

策略 3:利妥昔单抗(RTX)可用于治疗传统免疫抑制剂难治 AchR-MG

RTX 是一种特异性针对 B 细胞表面抗原 CD20 的单克隆抗体。我国指南及国际共识指出,对于 MuSK-MG 患者,RTX 应在初始免疫治疗失败后的早期使用;而 RTX 用于 AChR-Ab 疗效不肯定,是难治或不能耐受传统免疫治疗失败后的用药选择。

靶向 B 细胞在 MG 治疗中的临床试验如图 7 所示。

[]

图 7

策略 4:RTX 治疗无效的 MuSK-MG 的选择

奥法妥木单抗是人源化抗 CD20 单克隆抗体,结合位点更广。且奥法妥木单抗具有未修饰的 Fc 区,增加了与 Fc 受体的结合亲和力。同时,奥法妥木单抗具有 C1q 的结合位点,介导了增强的补体依赖的细胞毒性作用(CDC)活性。

图 8 对比了 RTX 与奥法妥木单抗的特点。对 RTX 治疗无效的 MuSK-MG 患者,应综合评估 CD20+ B 细胞的删除比例和短效浆母细胞 CD20 的表达,决定是否可以切换奥法妥木单抗治疗。

[]

图 8

策略 5:依库珠单抗治疗难治性 MG 患者

依库珠单抗是一种补体抑制剂。国际共识及我国指南推荐,考虑到药物性价比,依库珠单抗的目标人群为 AChR 抗体阳性的难治性全身型且症状严重的 MG 患者。需注意的是,使用依库珠单抗前需要接种脑膜炎球菌疫苗。

依库珠单抗的使用疗程,在 TAMG、血清阴性及危象病人中的使用有待更多真实世界数据。图 9 列出了目前补体抑制剂治疗重症肌无力的临床试验。

[]

图 9 

注:难治:≥ 2 种非激素类 IS

策略 6:艾加莫德治疗多种免疫治疗无效的难治性 MG

艾加莫德是一种新生 Fc 受体(FcRn)拮抗剂。对于抗体阳性的全身型重症肌无力患者,难治型,起病年龄早,病程长的患者,可考虑艾加莫德作为添加治疗。

图 10 显示了一位 MG 患者在加用艾加莫德后症状得到改善,图 12 则展示了 FcRn 拮抗剂治疗 MG 的临床试验。目前,指南尚未就艾加莫德用于 MG 治疗给出建议。

[]

图 10

[]

图 11

注:难治:激素 + 一种非激素类 IS

策略 7:免疫检测点相关 MG 的诊治

免疫检测点相关 MG 症状严重,容易合并心肌、骨骼肌受累,高死亡率,值得关注。国际共识推荐,使用免疫检测点抑制剂(ICI)时需要考虑发生 MG 及神经系统相关免疫毒性的风险。目前没有证据支持使用 ICI 前需要检测 AChR 抗体。

ICI 后重症肌无力及相关免疫毒性症状严重,呼吸衰竭发生率高;一旦发生 ICI 相关 MG,尽早启用强效免疫治疗,即激素冲击 + PE/IVIG。

症状稳定的 MG 患者不是使用 ICI 的禁忌症,但需要避免 CTLA-4 单抗和 PD-1/PD-L1 单抗联合使用;应密切监测呼吸和延髓功能;建议维持原有免疫治疗。

最后,奚剑英教授总结,在新发布指南的指导下,MG 患者的诊疗需注意临床分型、严重程度评估。在临床诊疗中,需根据 MG 患者临床分型,疾病特点,选择适合 MG 患者的治疗策略,使 MG 患者最终达到治疗目标。

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

[]

策划|立早  排版|时间胶囊 

投稿及合作 | zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛  文图|讲者 ppt

参考文献(上下滑动查看)

[1] Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update. Neurology. 2021;96(3):114-122.

[2] 中国免疫学会神经免疫分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南 (2020 版). 中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12.

[3] Murai H, Utsugisawa K, Motomura M, et al. The Japanese clinical guidelines 2022 for myasthenia gravis and Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Clin Exp Neuroimmunol. 2023; 14(1): 19–27.

本博客上的所有内容,除非特别说明,均为原创。对于非原创内容,我们已经尽最大努力标明作者和来源。这些内容的分享是出于教育、学术或研究的目的,并且不涉及任何商业利益。如果您是版权持有者,并且不希望您的作品在本博客上被分享,请与我们联系,我们将立即删除相关内容。谢谢您的理解和支持。
(0)
eason的头像eason
上一篇 2023 年 12 月 1 日 03:58
下一篇 2023 年 12 月 3 日 03:58

相关推荐

  • 手把手教你 Glasgow 昏迷量表评估

    手把手教你 Glasgow 昏迷量表评估 原创 作者:幸福的味道 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-23 19:58 发表于浙江 原文地址:手把手教你 Glasgow 昏迷量表评估 Glasgow 昏迷量表(GCS)是一种用于评估患者意识水平的常用工具,目前在临床上广泛使用。BMJ 杂志曾发表了一篇由英国学者 Rhea 等人撰写的文章,详细描述…

    2023 年 9 月 24 日
    700
  • 1~ 5 代头孢区别及用药技巧,看这 5 张表就够了!

    1~ 5 代头孢区别及用药技巧,看这 5 张表就够了! 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2024-01-15 19:58 发表于浙江 原文地址:1~ 5 代头孢区别及用药技巧,看这 5 张表就够了! 头孢,临床常用的一类抗菌药,最让人头疼、最难记的也是它们!毕竟家族庞大,早已发展到第五代了 现在!请大声说出头孢拉定、头孢匹罗、头孢洛林、头孢孟多、头孢…

    2024 年 1 月 16 日
    900
  • 徐安定教授:缺血性卒中脑细胞保护的机遇与挑战

    徐安定教授:缺血性卒中脑细胞保护的机遇与挑战 原创 作者:DXY 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-09-13 19:58 发表于浙江 原文地址:徐安定教授:缺血性卒中脑细胞保护的机遇与挑战 目前缺血性卒中通过早期溶栓、取栓、恢复灌注,已经取得显著疗效,成为最有效的早期干预措施,但仍有 50% 取栓再通的患者预后依然欠佳,其原因主要与再灌注损伤…

    2023 年 9 月 14 日
    400
  • 抽搐、肌痉挛、肌阵挛有何不同?

    抽搐、肌痉挛、肌阵挛有何不同? 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-05-15 19:58 发表于浙江 原文地址:抽搐、肌痉挛、肌阵挛有何不同? 抽搐、肌痉挛和肌阵挛均表现肌肉抽动,但是不完全相同。根据详细的病史、全面的神经系统检查,结合患者的原发性疾病,通常可作出初步诊断。 01. 抽搐 抽搐是四肢、躯干及颜面肌不自主的阵发性抽动,可连带关节…

    2023 年 5 月 16 日
    600
  • 异丙嗪

    异丙嗪 非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-06-10 19:58 发表于浙江 原文地址:异丙嗪 适应证 • 皮肤粘膜的过敏:适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,过敏性结膜炎,荨麻疹,血管神经性水肿,对血液或血浆制品的过敏反应,皮肤划痕症。 • 晕动病:防治晕车、晕船、晕飞机。 • 用于麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇…

    2023 年 6 月 11 日
    400

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注

联系我们

400-800-8888

在线咨询: QQ交谈

邮件:admin@example.com

工作时间:周一至周五,9:30-18:30,节假日休息

关注微信