反复意识丧失、肢体抽搐,如何诊治?

反复意识丧失、肢体抽搐,如何诊治?

原创 作者:赵伟、赵莲花 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-30 19:58 发表于浙江

原文地址:反复意识丧失、肢体抽搐,如何诊治?

1 病史简介

患者男性,73 岁,因「反复发作意识丧失、肢体抽搐 6 小时」入院。既往类风湿关节炎病史 4 年,甲状腺功能减退 3 年,服用羟氯喹、优甲乐等药物。

神经系统检查:神志不清,烦躁,无自主言语,问之不答,记忆力、计算力、定向力查体不合作。双侧瞳孔等大整圆,直径:3 mm,光反射存在,双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌不合作。颈软,脑膜刺激征阴性。四肢刺痛屈曲,双侧腱反射(++),双侧巴宾斯基征未引出。

辅助检查:头部 CT 示双侧基底节缺血性病变(图 1),胸 CT 未见明显异常。血常规:白细胞 12.8 × 10^9/L ↑、中性粒细胞 38.7% ↓、血小板 457 × 10^9/L ↑;血糖 10.34 mmol/L ↑、血氨 119 umol/L ↑;凝血功能:D-二聚体 0.77 mg/L ↑;风湿三项:类风湿因子 RF 372 IU/mL ↑;C 反应蛋白 19.60 mg/L ↑;电解质、肝功能、肾功能、心肌酶、血沉无异常。

[]图 1. 入院时头 CT 示双侧基底节缺血性病变

入院后完善头 MRI(图 2)示右侧额叶前端、大脑纵裂两侧脑组织边缘高信号,双侧脑室后角周围缺血性改变,脑萎缩。

[]图 2. 头 MRI 示:右侧额叶前端、大脑纵裂两侧脑组织边缘 DWI 可见多发片状高信号影,T2WI 及 FLAIR 呈稍高信号,T1WI 呈稍低信号;双侧脑室后角周围 T2WI、FLAIR 可见片状高信号

头 MRI 的异常信号考虑感染性病变可能性大,入院后给予丙戊酸钠抗癫痫,头孢曲松抗感染,甘露醇脱水降颅压等药物治疗。

进一步检查结果回报:

腰穿检查回报:LDH 75 U/L ↑,蛋白 0.81 g/L ↑;WBC 9 × 10^6/L ↑;其余均正常。病毒五项检测阴性;脑脊液 NGS 检查未见致病病原微生物。脑电图及脑电地形图正常。自身免疫性脑炎、副肿瘤相关抗体正常。患者临床症状明显好转,脑脊液检查不支持感染性疾病。

头增强 MRI(图 3)回报:双侧额叶前方、大脑前纵裂硬脑膜增厚伴弥漫强化,炎性或感染性病变?考虑诊断为肥厚性硬脑膜炎。

[]图 3. 头增强 MRI 回报:双侧额叶前方、大脑前纵裂硬脑膜增厚伴弥漫强化

入院后第 4 天查血常规 WBC 10.55 × 10^9/L ↑,中性粒细胞 79.7% ↑;免疫球蛋白 + 补体:IGE 286 IU/mL ↑;抗蛋白酶 3 抗体 IgG、抗髓过氧化物酶抗体 IgG 阴性。

寡克隆区带分析:血脑屏障轻度损坏,24 h IgG 合成率(9.32 mg/24 h)偏高,仅于 CSF 中检出 OB 条带。IgG4 0.449 g/L(正常)。

结合患者临床症状及辅助检查,考虑类风湿性关节炎累及中枢神经系统。给予甲泼尼龙冲击、补钾、补钙等治疗,患者好转出院。出院后复查头 MRI(图 4),强化范围较前减小。

[]图 4. 双侧额叶前方、大脑前纵裂硬脑膜强化较前好转

2 讨论

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis,HCP)分为特发性和继发性两种。特发性肥厚性硬脑膜炎原因不明。继发性肥厚性硬脑膜炎可能的病因较多,包括感染(细菌、真菌、结核、螺旋体等)、慢性炎症(类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等)、恶性肿瘤、IgG4 相关疾病、ANCA 相关血管炎等。

日本一项基于 159 名肥厚性硬脑膜炎患者的研究显示,44% 的患者为特发性,30.2% 为 ANCA 相关,8.8% 的病例为 IgG4/系统性硬化相关 [1]。肥厚性硬脑膜炎的临床表现包括头痛、发热、视力下降、复视、颅神经麻痹、癫痫发作及运动障碍等。

类风湿性关节炎累及中枢神经系统相对罕见,通常表现为硬脑膜增厚、类风湿性结节;软脑膜受累更为罕见。Yeaney GA 曾报道一例女性患者,63 岁,既往类风湿性关节炎病史 9 年,临床表现为头痛和下肢轻瘫。头 MRI 示异常增强和动脉狭窄(图 5),7 个月后进行脑膜活检。活检显示坏死性肉芽肿性脑膜炎伴小血管淋巴细胞浸润,符合类风湿相关的中枢神经系统损害 [2]。

[]图 5. A. 中线旁脑膜异常增强;B. T2 FLAIR 镰旁高信号;C、D. DSA 示大脑前动脉远端分支血管狭窄和血流延迟(箭头)

本患者大脑纵裂两侧 FLAIR 上的稍高信号是软脑膜受累引起,文献中也可见相似的描述 [3]。

[]图 6. 患者女性,67 岁,发作性右侧面部和右下肢活动不利和感觉障碍 2 周,每次持续 10~20 分钟。既往类风湿性关节炎病史,服用甲氨蝶呤和来氟米特。MRI 显示双侧额叶皮质异常信号,FLAIR(左)呈高信号,冠状 T1 加权(右)显示软脑膜增厚

本患者 MRI DWI 像的高信号很容易误诊为硬膜下(外)脓肿。提醒大家,遇到类似的患者应想到肥厚性硬脑膜炎。

Kondo C 曾报道一例干燥综合征的患者,其 MRI DWI 与本患者类似 [4]。患者女性,60 岁。主要症状是发热和头痛,否认眼干和口干等症状。头 MRI 和脑活检见图 7。血清抗 SS-A 和抗 SS-B 抗体阳性。

后患者出现癫痫发作,给予左乙拉西坦治疗。血清 IgG4 和 ANCA 相关血管炎的检查均未见异常。Saxon 和 Schirmer 试验阳性,诊断为干燥综合征(SS)。CSF 检查显示蛋白水平轻微升高,葡萄糖水平和细胞计数正常。

患者行硬膜活检后,患者接受了甲基强的松龙静脉注射治疗。治疗后患者症状和影像学均有改善。

[]图 7. MRI DWI 和 FLAIR 像显示右顶叶硬脑膜增厚(A 和 B);病理显示轻度纤维化和炎性细胞浸润(C 和 D);激素治疗后 3 个月的脑 MRI 显示肥厚的硬脑膜明显改善(E 和 F)

本文作者:赵伟 天津泰达医院主任医师

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[1] Yonekawa Tomomi,Murai Hiroyuki,Utsuki Satoshi et al. A nationwide survey of hypertrophic pachymeningitis in Japan.[J] .J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014, 85: 732-9.

[2] Yeaney Gabrielle A,Denby Elizabeth L,Jahromi Babak S et al. Rheumatoid-associated meningitis and vasculopathy.[J] .Neurology, 2015, 84: 1717-8.

[3]Nesbitt Cassie,Willshire Luke,Quan Doreen et al. Leptomeningeal rheumatoid nodules: diagnosis and failed therapeutics.[J] .J Clin Neurosci, 2015, 22: 425-8.

[4]Kondo Chihiro,Mishima Takayasu,Mera Hidekazu et al. Hypertrophic pachymeningitis associated with Sjögren’s syndrome: case report and literature review.[J] .Neurol Neurochir Pol, 2022, 56: 195-196.

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