最新吉兰-巴雷综合征诊治指南 2023,要点全梳理!

最新吉兰-巴雷综合征诊治指南 2023,要点全梳理!

原创 作者:梁衍舜 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-28 19:58 发表于浙江

原文地址:最新吉兰-巴雷综合征诊治指南 2023,要点全梳理!

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是急性弛缓性麻痹最常见的原因。GBS 可以影响任何年龄的人,发病率随着年龄的增长而增加,在 50~70 岁之间达到高峰。其临床表现和严重程度不一,是神经病学中的急症、重症。

近期欧洲神经病学会及周围神经学会(EAN/PNS)对 GBS 诊疗指南进行了更新,本文对指南全文要点进行整理总结如下。

1 GBS 的分型与诊断标准

GBS 的疾病谱存在多种形式,根据临床特征而被分为不同亚型。各亚型间具有一定的重叠性。运动-感觉型和运动型 GBS 被认为是「经典」GBS。GBS 的分型与诊断标准见图 1。

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图 1 GBS 的诊断与分型

缩写:

A-CIDP(acute-onset CIDP):急性起病的慢性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病;BBE(Bickerstaff brainstem encephalitis):Bickerstaff 脑干脑炎;CSF(cerebrospinal fluid):脑脊液;IVIg(intravenous immunoglobulin):静脉注射免疫球蛋白;MFS(Miller Fisher syndrome):Miller Fisher 综合征;PE(plasma exchange):血浆置换;TRf(treatment-related fluctuation):治疗相关性波动

注:

a. 肌无力可始于下肢(或 GBS 变异型中的其他区域位置);aa. 仅适用于进展时程已知者(例如,与 CIDP 相区分);b. CSF 蛋白和电诊断学在疾病早期可能是正常的;c. 从各种出版物中估计了运动感觉型 GBS,运动型 GBS,GBS 变异,MFS,BBE 的百分比;d. 运动型 GBS 的百分数强烈依赖于起源区域

2 鉴别诊断

许多疾病可能与 GBS 相似。鉴别诊断时需要考虑额外的诊断性试验(表 1)。

表 1 GBS 的鉴别诊断

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3 诊断

GBS 的诊断较为困难,尤其是在发病的第一天,这有可能会导致治疗延迟。学龄前儿童由于症状不典型、疼痛和 GBS 的低发病率可能造成诊断的延迟。

本指南采用群体/干预/比较/结果问卷 [Population/Intervention/Comparison/Outcome questions(PICOs)] 的方法就 GBS 的诊断、治疗和预后进行了相关研究,针对 14 个 PICOs 进行了指南更新。

PICO 1:先兆事件

许多 GBS 患者在 GBS 发病前 6  周内报告了感染性疾病。

1)通识(Rationale):先兆事件的存在增加诊断信心,有比无时更有助于诊断。

2)实践要点(Good practice points):

• 建议询问先兆事件(特别是腹泻、呼吸道感染或发热)。如果存在,可能支持 GBS 的诊断,特别是诊断难以确定时更是如此。

• 虽然没有在对照研究中进行评估,但似乎在接受一些影响免疫系统的特定生物药物(特别是免疫检查点抑制剂或抗肿瘤坏死因子 α 制剂)后不久,GBS 的发病风险可能会增加。

• 少数特异性疫苗(如流感、带状疱疹、SARS-CoV2 腺病毒载体疫苗等)接种后,GBS 的风险有所增加,但接种疫苗的益处远远超过这一风险。

注:先兆事件的危险性:腹泻(灵敏度 13%~18% , 特异度 89%~100%);呼吸道感染(灵敏度 21%~68%,特异度 59%~98%);发热(特异性可达 100%);流感样疾病(特异性可达 100%);最近手术(灵敏度 39% , 特异度 98% )

PICO 2:脑脊液

CSF 检查常被认为有助于支持 GBS 的诊断,尤其是在不确定的情况下。

1)通识:虽然经常进行 CSF 检查,且蛋白质升高可能支持诊断(需排除细胞计数增加的相似疾病),但诊断准确性仍然未知。

2)实践要点:

• 建议进行 CSF 检查,特别是当诊断不确定或需要排除其它诊断时。

• 支持 GBS 的结果是脑脊液蛋白浓度增加,脑脊液白细胞计数正常或仅轻度增加 (通常 < 5 个/μL , 较少 5~50 个/μL , 极少 > 50 个/μL)。

• 疾病的第 1 周 CSF 蛋白正常常见,不能排除 GBS。

• 脑脊液白细胞计数 > 50 个 细胞/μL 应怀疑其它诊断。

PICO 3:抗体检测

在 GBS,特别是运动型 GBS 和 MFS 中发现了针对神经节苷脂和其他抗原的血清抗体。

1)通识:抗神经节苷脂抗体因为对诊断运动-感觉型 GBS 的敏感性仅为中、低,且抗体检测结果的报告时间常常超出了治疗时间窗,故目前不进行检测。当怀疑 MFS 时,抗 GQ1B 抗体检测是有用的。

2)实践要点:

• 大多数运动-感觉型 GBS 患者不建议常规检测血清抗神经节苷脂抗体。

• 在一些可疑的运动型 GBS、GBS 变异型或其它一些诊断不确定的病例中,检测抗神经节苷脂抗体可能有帮助。

• 不建议为了 AIDP、AMAN 或 AMSAN 的分型而检测血清抗神经节苷脂抗体,因为目前这种分型没有特定的治疗意义。

• 疑似 MFS(或 MFS 谱)的患者,建议检测血清抗 GQ1b 抗体。

• 对于治疗反应差、持续恶化或治疗后出现复发的患者,建议考虑自身免疫郎飞结/结旁病的诊断,并检测郎飞结/结旁抗体,建议使用转染细胞法(CBA,cell-based assays)检测,并使用第二种方法 [如 ELISA(Enzyme linked immunosorbent assay 酶联免疫吸附实验)或免疫组化] 进行验证。

缩写:AIDP(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy):急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病;AMAN(acute motor axonal neuropathy):急性运动轴索神经病或 AMSAN(Acute motor and sensory axonal neuropathy):急性运动感觉轴索性神经病

PICO 4:电诊断

当临床怀疑 GBS 时,可以通过验证性试验,特别是电诊断研究来提高诊断的确定性。

1)通识:电诊断是一项重要的检查,相对容易操作,可能有助于 GBS 的诊断。但由于该诊断对如何区分 AIDP、AMAN 和 AMSAN 亚型没有达成共识,且对病人的管理和治疗没有影响,故该指南不进一步考虑电诊断亚型。

2)实践要点:

• 使用电诊断以支持 GBS 的早期诊断。

• 电诊断有助于疾病的鉴别诊断。

• 电诊断亚型分类 AIDP、AMAN 或 AMSAN 对 GBS 的早期诊断没有帮助,且对 GBS 的管理和治疗没有影响。

• 疑似 GBS 患者发病后 1 周内具备以下电诊断特征则支持诊断,但不排除 GBS 相似病(灵敏度高但特异度低):感觉和/或运动传导异常符合多发性神经病;H 反射缺失;面神经直接反应显示远端运动潜伏期增加或复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低;眨眼反应缺失或或同侧 R1 和 R2 反应以及对侧 R2 反应持续时间延长。

• 下列电诊断异常支持 GBS 的诊断,敏感性低至中等,但特异性高:腓肠神经豁免模式(sparing pattern)(正中神经及尺神经 SNAP 感觉神经动作电位)波幅异常,伴腓肠神经 SNAP 正常,并排除腕管综合症);间接性放电(常多发,似 A 波,与 F 波不同);远端 CMAP 持续时间延长 > 8.5 ms。

• H 反射的存在降低了诊断的可能性。

• 电诊断检查第 1 周正常并不排除诊断;病程后期进行第 2 次电诊断可能有帮助,因为相应异常可能需要数周才能出现。

• 疑似 MFS 的患者,下列电诊断异常支持诊断:腓肠肌豁免模式;任何与多发性神经病一致的感觉和运动传导异常。

PICO 5:神经 MRI 或神经超声

1)通识:神经 MRI 或 US(ultrasound,超声)仅在 GBS 诊断不确定的情况下才应考虑,并有助于排除其它病因。异常的神经 MRI 和 US 有助于将病理定位到神经根,但检查缺乏特异性,正常时不排除 GBS。建议进一步研究诊断截值,并评估神经 MRI 和 US 在疑似 GBS 及其相似患者中的特异性。

2)实践要点:

• 神经 MRI 或 US 不作为常规附加检查来诊断具有典型表现的 GBS。

• 具有不典型表现时应考虑神经 MRI 和 US。

• MRI 神经根强化的存在支持 GBS,但不排除其他原因引起的多发性神经根病(表 1)。当考虑病程与 A-CIDP 相符时,神经 US 或 MRI 上出现广泛的神经增粗可能有利于 A-CIDP 的诊断,但诊断无特异性。全脊柱 MRI 增强扫描有助于排除脊髓压迫症、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤或其他类似疾病。

PICO 6:急性起病的慢性炎症性脱髓鞘性多发神经根神经病

部分临床疑似 GBS 的患者病情未明显好转,反而在 8 周后继续进展或复发。在排除其它诊断后,一些患者可能被诊断为 A-CIDP,需要采用 CIDP 的治疗。

1)通识:诊断 A-CIDP 很重要,因为治疗不同于 GBS。严重衰弱、病情进展缓慢或无改善的患者,不应被过度诊断为 A-CIDP。如果有疑问,肌电图肌肉萎缩和失神经现象的存在表明 GBS 相关轴索变性的可能性大于 A-CIDP。

2)实践要点:

• 初诊为 GBS 的部分患者,初始治疗好转或稳定后再次出现恶化 [称为治疗相关波动(TRF)]、表现为轻度或缓慢进展的 GBS 以及持续恶化时,则可能在发病后数周内考虑将诊断由 GBS 改为 A-CIDP。

• 有 3 个(或 3 个以上)TRF 时,A-CIDP 的可能性较大。

• 下列情况更可能是 A-CIDP:a. 有明显的感觉异常(包括感觉性共济失调);b. 无面部、延髓或呼吸无力;c. 发病较慢(阈值未定义,但可能起病至达峰时间 > 2  周);d. US 显示外周神经广泛增粗;或 e. 早期运动神经传导速度明显减慢。

• 发病至少 8  周后进一步恶化,A-CIDP 方可确诊。如果 A-CIDP 被考虑(特别是出现治疗反应不佳时),建议检测针对郎飞结/结旁(参见 03)的抗体。

• 当出现 TRF 时,考虑再次使用 IVIg 或 PE 治疗。

4 治疗

PICO 7:ICU 治疗必要性评估

GBS 可表现为进行性迅速衰弱,数小时至数天内导致呼吸功能不全。如果不能识别即将发生的呼吸衰竭,可能会导致死亡或缺氧引起的残疾。选择性转入 ICU 可能会更早地认识到呼吸机支持和插管的必要性,减少未预料到的紧急情况的发生和获得更好的结果。

1)通识:GBS 早期和进展期,定期评估进行性呼吸损伤(肌无力和感染引起的通气功能不全)和自主神经功能障碍的指标,对于避免紧急插管或其他危及生命的情况非常重要。专家组构建了一个流程图(图 2)。

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图 2 GBS 的评估与监测

2)实践要点:

• GBS 病程早期评估呼吸衰竭的风险。

• 入院时使用改良  Erasmus GBS 呼吸功能不全评分(mEGRIS)量化需要机械通气的风险。病情进展快、延髓麻痹、屈颈及双侧屈髋功能差的患者(MRC 评分较低)需要机械通气的风险更大。

• 定期评估患者入院期间需要机械通气的危险因素。其中包括:入院期间肢体无力进展快速;GBS-DS 4 级(即使有辅助也无法行走 10 m);颈部屈曲,面部或延髓无力,尤其不能咳嗽;自主神经不稳定,如血压或心率的波动。

• 定期测量最大肺活量(FVC)和单次呼吸计数(SBC)来评估呼吸功能的下降。测量最大吸气压(MIP)或最大呼气压(MEP),有助于提示呼吸功能不全。

• 一些实验室检查(如肝功能检查异常,HSV 或 CMV 感染,或电诊断有脱髓鞘特征)可能提示需要机械通气的风险较大。

• 反复监测以下通气功能的定量指标:

a. 视严重程度 FVC 每天 3~6 次,直到病人的病情不再显著恶化为止。患者仍在恶化,FVC 继续降低者,每 4 小时监测一次已经足够了。

b. FVC  >  低于预计基线的 30% 应引起警惕,24 h 内下降 > 30% 可能提示立即转入 ICU,或 24 h 内下降 50% 可能提示需要通气。当 FVC ≤ 20 mL/kg 时应考虑选择性通气,而当 FVC ≤ 10 mL/kg 时通气几乎不可避免。

c. SBC < 20(即不能在一次呼气中大声从 1 数到 20)是评估是否需要转入 ICU 的有力床旁工具。

d. 如果测得 MEP < 30 cmH2O 或 MIP < 40 cmH2O,需要考虑立即择期机械通气。

• 转出 ICU 后,继续对潜在的晚期呼吸系统或心血管并发症进行反复仔细的监测。

5 GBS 的免疫治疗

包括血浆置换(PE)、静脉免疫球蛋白(IVIg)、皮质类固醇等治疗。针对每种治疗方法分别给出了建议。治疗流程见图 3。

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图 3 GBS 治疗流程

PICO 8:血浆置换

1)通识与实施注意事项:

RCTs 显示 PE 是 GBS 患者的有效治疗方法。在低龄儿童中,因为血管通路受限和儿童可能对手术的恐惧,选择 PE 不如选择 IVIg。严重心血管自主神经不稳定的患者由于容量变化大和可能的血压变化,使用不连续过滤机进行 PE 存在相对禁忌,但对连续过滤机而言是小菜一碟。

2)建议(图 3):

• 强烈建议在无法独立行走(GBS-DS 分级 3 级以上)和发病 4  周内的 GBS 患者中尽早开始 PE。

• 强烈建议重度残疾(不能独立行走、卧床或通气)患者在 1~2 周内进行 4~5 次交换,交换总量为 12~15 L。

• 推荐 GBS 患者仍能独立行走但不能在起病后前 2 个周内跑(GBS-DS 分级 2 级)的 2 次交换(弱)。

PICO 9:静脉免疫球蛋白

1)通识:IVIg 通常不良事件很少,并且在大多数医院都很容易获得。PE 需要特殊的设施,良好的静脉通路,但不良事件发生率略高(至少当使用非连续过滤机器时)。

2)建议(图 3):

• 强烈建议前 2 周内不能独立行走 ( GBS – DS 分级 3 级以上) 的患者,应尽早启动 IVIg。

• (弱)推荐使用频率最高且被证明有效的 IVIg(0.4 g/kg/天,连用 5 天)标准疗程,而不是低剂量(0.4 g/kg/天,连用 3 天)或高剂量(0.4 g/kg/天,连续 6 天)方案或 2 天方案(1 g/kg/day)。

• 强烈建议预后不良的患者应只接受一个标准疗程的 IVIg(0.4 g/kg/天, 连用 5 天)治疗,而不是同时给予第二个 5 天的 IVIg 疗程(PICO 14)。

• 专家组对 IVIg 或 PE 治疗无明显偏好。

3)实践要点:

• 建议以无力起病、4  周内虽仍能独立行走(GBS-DS 分级 2 级)但病情迅速恶化、有呼吸机支持的风险、吞咽困难、自主神经紊乱或预后不良因素的患者患者开始 IVIg(或 PE)治疗(PICO 7 和 14 , 图 3)。

• 建议在发病后 2~4 周内不能独立行走者使用 PE 或 IVIg 治疗。

• 发病后 2 周内仍能独自行走者(GBS-DS 分级 2),如果病情稳定或缓慢加重,出现 GBS 的其他特征(如手臂无力或颅神经受累),建议考虑使用 IVIg(或 PE)治疗。

• 不建议在发病前 2 周内病情非常轻微(GBS-DS 分级 1)且病情稳定的患者使用 IVIg(或 PE)治疗,因为没有证据表明 IVIg(或 PE)在这种情况下能带来获益。

PE 后立即给予 IVIga,或 PE 后联用给予 IVIgb(注 a:一次 PE 后随之一次 IVIg;b:连续数次 PE 后数次 IVIg)。

• 与联用 PE 或 IVIg 单独治疗相比,不建议 PE 后立即使用 IVIg 治疗。

• 对于 IVIg 或 PE 治疗后病情未明显好转或进一步恶化的患者,不建议再使用 PE 或 IVIg。

• 不建议使用免疫吸附治疗。

PICO 10:糖皮质激素

1)通识:糖皮质激素价格低廉,但尚无试验证据支持 GBS 患者使用糖皮质激素。中高剂量口服糖皮质激素甚至会对 GBS 患者造成危害。

2)推荐:

• 强烈反对口服糖皮质激素治疗 GBS。

• 较弱建议不使用静脉甲泼尼龙(单独或与 IVIg)。

PICO 11:其它治疗

推荐:

• 较弱建议不使用依库利珠单抗治疗(Eculizumab)GBS。

• 强烈建议不使用阿仑单抗、脑源性神经营养因子、脑脊液过滤、环磷酰胺、IFNβ1a、莫罗单抗-CD3、吗替麦考酚酯或雷公藤多甙治疗 GBS。

• 不赞成也不反对在 GBS 发病后 2 周内使用神经肌肉电刺激的建议。

• 较弱推荐不使用 3,4-二氨基吡啶以改善 GBS 患者慢性残疾后的肌肉力量。

PICO 12:疼痛的治疗

1)推荐:

• 弱推荐:使用加巴喷丁或卡马西平治疗 GBS 疼痛。

• 弱推荐:不使用大剂量糖皮质激素治疗 GBS 疼痛。

2)实践要点:

• 建议在使用卡马西平之前首先使用加巴喷丁类抗抑郁药(加巴喷丁和普瑞巴林)或三环类抗抑郁药。自主神经功能衰竭患者使用某些(如三环类抗抑郁药)类药物时需慎重。

• 联合用药可行且有用。可使用阿片类药物,但应注意不良反应(便秘、肠梗阻、意识模糊、呼吸抑制和成瘾)。

• 建议使用已发表的「慢性神经病理性疼痛治疗指南」指导治疗 GBS 的疼痛或感觉障碍。这些指南推荐三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁或 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(度洛西汀或文拉法辛)作为一线治疗药物。

PICO 13:疲劳的治疗

推荐:

• 弱推荐不使用金刚烷胺来减轻患者的疲劳。

• 不推荐也不反对其它药物用于治疗患者恢复期的疲劳。

PICO 14:预后

实践要点:

• 建议在疾病早期评估 GBS 预后不良的风险。

• 建议在 4 和 26  周后估计无法独立行走的风险。这种风险在年龄较大的、有腹泻/胃肠炎病史以及入院时 GBS 残疾评分较高或严重肢体无力的患者中增加,并且可以使用 mEGOS 评分计算。

• 由于平均远端 CMAP 波幅低(< 20% 正常值下限,平均至少超过 3 条运动神经)的患者在 3~6 个月后不能独立行走的风险增加,建议在讨论结局时也考虑这一发现。

本文作者:梁衍舜 山东省郓城诚信医院重症医学科主任医师

审核专家:王明月 江西省人民医院神经科副主任医师,中南大学湘雅医学院毕业,第一作者核心 7 篇,第一作者和通讯作者 SCI 3 篇,曾在墨尔本大学,萨萨里大学研修。

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参考指南:

Pieter A. van Doorn,et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain–Barré syndrome. Eur J Neurol. 2023

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