耳石症、梅尼埃病、前庭神经炎……头晕如何治疗？

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-27 19:58 发表于浙江

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在头晕/眩晕的病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕。

前庭性周围性头晕/眩晕疾病预后较好；中枢性头晕/眩晕预后常常较差，严重时危及生命。本篇内容主要梳理不同头晕/眩晕的常见病因、临床表现、体征与治疗。

1 前庭周围性头晕/眩晕

01. 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

1）临床表现：

① 突然出现短暂性眩晕（通常持续 ≤ 1 min）；② 起床、躺下、床上翻身、低头或抬头时出现；③ 可有恶心、呕吐等自主神经症状。

2）重要体征：

位置试验诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现。

3）治疗：

① 手法复位是根本；频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。

② 可使用有改善内耳循环的药物如倍他司汀、银杏叶提取物等。

③ 因前庭抑制剂抑制（异丙嗪、苯海拉明、茶苯海明、地芬尼多等）或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

④ 复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍患者的辅助治疗，可选择前庭康复训练作为替代治疗。极少数难治性 BPPV，可以考虑手术。

02. 梅尼埃病

1）临床表现：

① 发作性旋转性眩晕；② 常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失；③ 波动性听力损失，早期多为低频听力损失且逐渐加重；④ 伴有耳鸣和/或耳胀满感；⑤ 部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年。

2）重要体征：

发作期或中晚期神经性聋。

3）治疗：

① 眩晕发作期可使用前庭抑制剂和糖皮质激素，前庭抑制剂原则上不超过 72 h，糖皮质激素根据情况可口服或静脉。

② 若恶心、呕吐症状严重可用止吐药如甲氧氯普胺等。间歇期可选用倍他司汀、利尿剂、糖皮质激素（鼓室注射），庆大霉素（鼓室注射，低浓度、长间隔），限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。

03. 前庭神经炎

1）临床表现：

① 急性眩晕不伴听力下降且持续数日；② 常伴恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；③ 有的要伴有耳石症。

2）重要体征：

自发性朝向健侧的水平扭转性眼震；站立身体向患侧倾倒。

3）治疗：

应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。

04. 伴眩晕的突发性聋

1）临床表现：

① 眩晕，恶心、呕吐；② 突然发生听力下降；③ 可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异常等。

2）重要体征：

① Rinne/Weber 试验：感音神经性聋；② 单向水平扭转性眼震；③ 固视抑制成功。

3）治疗：

及早应用糖皮质激素，首选全身给药，口服泼尼松龙或静脉应用甲泼尼龙，根据疗效应用 3～5 天。推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。

05. 双侧前庭病

1）临床表现：

① 慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重；② 静坐或平躺时症状消失；③ 不能归因于其他疾病。

2）重要体征：

头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性。

3）治疗：

以前庭康复锻炼为主。

06. 其他较少见的前庭周围病变

2 前庭中枢性头晕/眩晕

01. 脑干小脑病变

1）临床表现：

眩晕持续数分钟到数小时者多见于 TIA 和部分多发性硬化；持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病；持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。

绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等。平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。

2）重要体征：

脑干小脑受累体征。

3）治疗：

针对原发病进行治疗，如脑梗死者可行溶栓、抗板或血管内介入治疗；脑干小脑肿瘤者行手术治疗。

02. 前庭偏头痛

1）临床表现：

① 可表现为头晕、眩晕、姿势不稳或前庭-视觉症状；② 伴或不伴偏头痛；③ 持续 5 min～72 h；4. 常伴恶心、呕吐，畏声、畏光。

2）重要体征：

非发作期无明显阳性体征，发作期可见各种类型眼球震颤。

3）治疗：

主要为药物治疗：可选用氟桂利嗪、前庭抑制剂、曲坦类药物、抗癫痫药物、β 受体阻滞剂、抗抑郁药物、天麻素、尼麦角林等治疗。

3 非前庭系统性头晕/眩晕

01. 持续性姿势性感知性头晕（PPPD）

1）临床表现：

① 非旋转性头晕及不稳感持续 3 个月或以上；症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重；② 诱发或促使症状加重的因素包括：可在急性或发作性头晕/眩晕疾病之后出现；可以间歇性发作开始，逐渐平稳；③ 站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致头晕不稳加重。

2）无明显阳性体征。

3）治疗：

前庭康复训练、心理治疗及必要的抗抑郁焦虑药物治疗。药物治疗疗程至少维持 1 年以上，最大程度抑制头晕复发。苯二氮卓类药物以及其他前庭抑制剂治疗无效。

02. 药源性头晕/眩晕

1）临床表现：

多为发生于用药一定时期以后（过敏反应除外）；头晕/眩晕产生较快，但很少呈发作性；周围环境不稳，有颠簸不定的感觉，较少是旋转性的，可伴或不伴眼球震颤；由于受损部位不一或有所侧重，故症状各异。

2）一般无明显阳性体征。

3）治疗：

停用可能致晕的相关药物。

03. 全身系统疾病

如直立性低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等。需积极治疗原发病。

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策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考文献：

1. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019 年）. 中华全科医师杂志，2020，19(03):201-216.

2. 中国医药教育协会眩晕专业委员会，中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗指南（2021 年）. 中华急诊医学杂志，2021，30(04):402-406.

3. 中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志，2017，50(11):805-812.