2023 中国脑血管病临床管理指南:静脉溶栓治疗更新要点!

2023 中国脑血管病临床管理指南:静脉溶栓治疗更新要点!

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-23 19:58 发表于浙江

原文地址:2023 中国脑血管病临床管理指南:静脉溶栓治疗更新要点!

《脑血管病临床管理指南(第 2 版)》于 2023 年 8 月发表于《中国卒中杂志》。本指南就缺血性卒中急性期评估及诊断、再灌注治疗、抗血小板治疗、其他治疗等内容进行了更新推荐,为临床诊疗提供了重要的参考依据。

本文就该指南中「急性缺血性卒中的溶栓治疗推荐意见」部分内容进行整理,供大家参考学习。

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1 发病 4.5 h 内溶栓流程

发病 4.5 h 内 AIS 患者静脉溶栓部分管理流程:

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2 发病 4.5~9 h、醒后卒中溶栓流程

发病 4.5~9 h 的 AIS 或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程:

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3 溶栓的监护及处理

静脉溶栓的监护及处理:

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4 急性缺血性卒中静脉溶栓推荐意见

1)对于发病 3 h 内的 AIS 患者,应进行阿替普酶静脉溶栓治疗(0.9 mg/kg,建议使用负荷剂量,  即总量的 10% 在 1 min 内经静脉推注,剩余 90% 以输液泵静脉滴注, 持续 1 h 以上,60 min 内最大剂量为 90 mg)(I 类推荐,A 级证据)。

2)对于发病 3~4.5 h 的 AIS 患者,推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(I 类推荐,B 级证据)。

3)对于高龄(年龄 > 80 岁)、发病 < 4.5 h 的 AIS 患者,阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的(Ⅱa 类推荐,B 级证据,修订)。

4)对于发病 > 4.5 h 但 DWI 病变 < 1/3 大脑中动脉供血区或 FLAIR 阴性的 AIS 患者,接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的(Ⅱa 类推荐,B 级证据,新增)。

5)对于发病 4.5~9 h 的 AIS 患者,如果除了头颅 CT 无其他脑影像支持,不推荐静脉溶栓治疗(Ⅲ 类推荐,B 级证据,新增)。

6)对于发病 4.5~9 h 的 AIS 患者(包括发病时间不明患者),如果 CTP 或 MRP 存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时,若不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(I 类推荐,A 级证据,新增)。

7)对于醒后卒中患者,如果 DWI-FLAIR 不匹配,若患者不计划或不推荐机械取栓治疗,则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱa 类推荐,B 级证据,新增)。

8)所有 AIS 患者在进行静脉溶栓前都应进行血糖检测(I 类推荐,B 级证据)。

9)在 AIS 患者中应当纠正低血糖(血糖 < 60 mg/dL)(I 类推荐,C 级证据)。

10)相对于正常血糖,院内 24 h 内持续的高血糖与不良预后相关,建议纠正高血糖并维持在 7.8~10 mmol/L(140~180 mg/dL),密切监测以防止低血糖事件(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

11)血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者,应当在溶栓前谨慎降压,使收缩压 < 180 mmHg,舒张压 < 105 mmHg(I 类推荐,B 级证据,修订)。

12)未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者,手术前保持血压 ≤ 180/105 mmHg 可能是合理的(Ⅱb 类推荐,B 级证据,修订)。

13)阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 < 180/105 mmHg(I 类推荐,B 级证据,修订)。

14)对于发病 < 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者,推荐使用标准剂量的阿替普酶(0.9 mg/kg)静脉溶栓治疗(I 类推荐,A 级证据,新增)。

15)静脉溶栓治疗后 24 h 内应用抗栓治疗的风险尚不明确(Ⅱb 类推荐,B 级证据,新增)。

16)静脉溶栓治疗开始 90 min 内不得应用阿司匹林静脉注射(III 类推荐,B 级证据,新增)。

17)对于发病 < 4.5 h 且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的 AIS 患者,也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱb 类推荐,B 级证据,新增)。

18)对于轻型致残性 AIS 患者,如在发病 4.5 h 内,推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱa 类推荐,B 级证据,新增)。

19)对于轻型非致残性(NIHSS 评分 0~5 分)的 AIS 患者,如在发病 4.5 h 内,不常规推荐静脉溶栓治疗(Ⅲ 类推荐,B 级证据,新增)。

20)阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素的患者,不论是预防剂量还是治疗剂量(Ⅲ 类推荐,B 级证据)。

21)静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I 类推荐,B 级证据)。

22)有潜在出血风险或凝血障碍疾病的 AIS 患者,阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性尚未确定(Ⅲ 类推荐,C 级证据)。

23)发病到治疗的时间会对预后产生重大影响,不能推迟阿替普酶静脉溶栓治疗来观察症状是否改善(Ⅲ 类推荐,C 级证据)。

24)AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

25)手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗,但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

26)AIS 近期重大外伤史(14 d 内),而未影响头部,应谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗,需要权衡伤口处出血风险以及卒中的严重程度及致残程度(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

27)AIS 患者若有 7 d 内不易压迫部位血管穿刺史,予以阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及有效性尚不确定(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

28)7 d 内进行过腰椎穿刺的 AIS 患者,阿替普酶静脉溶栓治疗安全性尚不确定(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

29)基线血糖异常 [< 50 mg/dL(2.78 mmol/L)或 > 400 mg/dL(22.2 mmol/L)] 的 AIS 患者,随后血糖正常,阿替普酶静脉溶栓治疗获益不确定(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

30)以惊厥发病的 AIS 患者,若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中,而非癫痫发作后麻痹,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

31)AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层,发病时间 < 4.5 h,可谨慎选择阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

32)AIS 患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层,阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性尚未明确(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

33)AIS 患者伴有小或中度(< 10 mm)未破裂颅内动脉瘤,可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

34)在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的 AIS 患者中,阿替普酶静脉溶栓治疗风险和有效性尚不确定(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

35)AIS 伴未破裂或未治疗颅内血管畸形,阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及风险尚不明确(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

36)AIS 同时合并神经外胚层肿瘤,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

37)AIS 合并急性心肌梗死,可考虑先按照 AIS 合适的阿替普酶剂量给予静脉溶栓,再给予 PCI 或支架治疗急性冠脉综合征(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

38)AIS 合并近期心肌梗死(> 3 个月),如果为非 ST 段抬高心肌梗死,或 ST 段抬高心肌梗死累及右心室/下壁,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益(Ⅱa 类推荐,C 级证据)。

39)AIS 合并近期心肌梗死(> 3 个月),如果为 ST 段抬高心肌梗死,累及左心室/前壁,阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与风险尚不确定(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

40)重度 AIS 合并急性心包炎,可能导致重度残疾(mRS 评分 3~5 分),阿替普酶静脉溶栓治疗获益不明确。需要心内科专家紧急会诊(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

41)轻度或中度 AIS 合并急性心包炎,或合并左心房或左心室血栓,阿替普酶静脉溶栓治疗获益和危险未知(Ⅲ 类推荐,C 级证据)。

42)重度 AIS 合并左心房或左心室血栓,或合并心房黏液瘤,或合并心脏乳头状弹力纤维瘤,可能导致重度残疾(mRS 评分 3~5 分),阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与有效性尚不明确(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

43)AIS 合并心血管或脑血管 DSA 术后,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益,需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证(Ⅱa 类推荐,A 级证据)。

44)AIS 合并恶性肿瘤患者,阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性未知。如果预计生存期 > 6 个月,无其他禁忌证,没有凝血功能异常或出血,可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

45)妊娠期女性发生中到重度卒中,如果静脉溶栓获益超过子宫出血的风险,可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

46)产后 14 d 内的 AIS,阿替普酶静脉溶栓治疗的获益和风险尚无充分证据(Ⅱb 类推荐,C 级证据)。

47)对于发病 6 h 内不适合阿替普酶静脉溶栓治疗的 AIS 患者给予尿激酶治疗,具有一定安全性。但有效性尚需大样本和高质量的随机对照试验进一步证实(Ⅱb 类推荐,B 级证据)。

48)尚无证据表明静脉注射替奈普酶(0.4 mg/kg)治疗轻型 AIS 的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 LVO 的患者,可以考虑应用替奈普酶(0.25 mg/kg)治疗(Ⅱb 类推荐,B 级证据,新增)。

49)对于发病 < 4.5 h 的患者,如果患者不适合机械取栓,阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据(Ⅱb 类推荐,B 级证据, 新增)。

50)对于发病 < 4.5 h 的前循环 LVO 型 AIS 患者,如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理,替奈普酶(0.25 mg/kg)静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶(0.9 mg/kg)静脉溶栓治疗(Ⅱa 类推荐,B 级证据,新增)。

51)除了临床试验,不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗,不建议影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗(Ⅲ 类推荐,B 级证据)。

52)除阿替普酶和替奈普酶外,不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂(Ⅲ 类推荐,B 级证据,新增)。

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参考指南:《脑血管病临床管理指南(第 2 版)》

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