2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点！

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-23 19:58 发表于浙江

原文地址：2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点！

《脑血管病临床管理指南（第 2 版）》于 2023 年 8 月发表于《中国卒中杂志》。本指南就缺血性卒中急性期评估及诊断、再灌注治疗、抗血小板治疗、其他治疗等内容进行了更新推荐，为临床诊疗提供了重要的参考依据。

本文就该指南中「急性缺血性卒中的溶栓治疗推荐意见」部分内容进行整理，供大家参考学习。

1 发病 4.5 h 内溶栓流程

发病 4.5 h 内 AIS 患者静脉溶栓部分管理流程：

2 发病 4.5～9 h、醒后卒中溶栓流程

发病 4.5～9 h 的 AIS 或醒后卒中患者静脉溶栓部分管理流程：

3 溶栓的监护及处理

静脉溶栓的监护及处理：

4 急性缺血性卒中静脉溶栓推荐意见

1）对于发病 3 h 内的 AIS 患者，应进行阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，建议使用负荷剂量,  即总量的 10% 在 1 min 内经静脉推注，剩余 90% 以输液泵静脉滴注, 持续 1 h 以上，60 min 内最大剂量为 90 mg）（I 类推荐，A 级证据）。

2）对于发病 3～4.5 h 的 AIS 患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I 类推荐，B 级证据）。

3）对于高龄（年龄 ＞ 80 岁）、发病 ＜ 4.5 h 的 AIS 患者，阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的（Ⅱa 类推荐，B 级证据，修订）。

4）对于发病 ＞ 4.5 h 但 DWI 病变 ＜ 1/3 大脑中动脉供血区或 FLAIR 阴性的 AIS 患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。

5）对于发病 4.5～9 h 的 AIS 患者，如果除了头颅 CT 无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新增）。

6）对于发病 4.5～9 h 的 AIS 患者（包括发病时间不明患者），如果 CTP 或 MRP 存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。

7）对于醒后卒中患者，如果 DWI-FLAIR 不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。

8）所有 AIS 患者在进行静脉溶栓前都应进行血糖检测（I 类推荐，B 级证据）。

9）在 AIS 患者中应当纠正低血糖（血糖 ＜ 60 mg/dL）（I 类推荐，C 级证据）。

10）相对于正常血糖，院内 24 h 内持续的高血糖与不良预后相关，建议纠正高血糖并维持在 7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dL），密切监测以防止低血糖事件（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

11）血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压 ＜ 180 mmHg，舒张压 ＜ 105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。

12）未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者，手术前保持血压 ≤ 180/105 mmHg 可能是合理的（Ⅱb 类推荐，B 级证据，修订）。

13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。

14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。

15）静脉溶栓治疗后 24 h 内应用抗栓治疗的风险尚不明确（Ⅱb 类推荐，B 级证据，新增）。

16）静脉溶栓治疗开始 90 min 内不得应用阿司匹林静脉注射（III 类推荐，B 级证据，新增）。

17）对于发病 ＜ 4.5 h 且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的 AIS 患者，也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据，新增）。

18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。

19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新增）。

20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。

21）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I 类推荐，B 级证据）。

22）有潜在出血风险或凝血障碍疾病的 AIS 患者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性尚未确定（Ⅲ 类推荐，C 级证据）。

23）发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟阿替普酶静脉溶栓治疗来观察症状是否改善（Ⅲ 类推荐，C 级证据）。

24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

27）AIS 患者若有 7 d 内不易压迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

28）7 d 内进行过腰椎穿刺的 AIS 患者，阿替普酶静脉溶栓治疗安全性尚不确定（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

29）基线血糖异常 [＜ 50 mg/dL（2.78 mmol/L）或 ＞ 400 mg/dL（22.2 mmol/L）] 的 AIS 患者，随后血糖正常，阿替普酶静脉溶栓治疗获益不确定（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

32）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性尚未明确（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

33）AIS 患者伴有小或中度（＜ 10 mm）未破裂颅内动脉瘤，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

34）在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的 AIS 患者中，阿替普酶静脉溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

35）AIS 伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

36）AIS 同时合并神经外胚层肿瘤，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

37）AIS 合并急性心肌梗死，可考虑先按照 AIS 合适的阿替普酶剂量给予静脉溶栓，再给予 PCI 或支架治疗急性冠脉综合征（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

38）AIS 合并近期心肌梗死（＞ 3 个月），如果为非 ST 段抬高心肌梗死，或 ST 段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

39）AIS 合并近期心肌梗死（＞ 3 个月），如果为 ST 段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与风险尚不确定（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

40）重度 AIS 合并急性心包炎，可能导致重度残疾（mRS 评分 3～5 分），阿替普酶静脉溶栓治疗获益不明确。需要心内科专家紧急会诊（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

41）轻度或中度 AIS 合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶静脉溶栓治疗获益和危险未知（Ⅲ 类推荐，C 级证据）。

42）重度 AIS 合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心脏乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾（mRS 评分 3～5 分），阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

43）AIS 合并心血管或脑血管 DSA 术后，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益，需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（Ⅱa 类推荐，A 级证据）。

44）AIS 合并恶性肿瘤患者，阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性未知。如果预计生存期 ＞ 6 个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

45）妊娠期女性发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血的风险，可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

46）产后 14 d 内的 AIS，阿替普酶静脉溶栓治疗的获益和风险尚无充分证据（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

47）对于发病 6 h 内不适合阿替普酶静脉溶栓治疗的 AIS 患者给予尿激酶治疗，具有一定安全性。但有效性尚需大样本和高质量的随机对照试验进一步证实（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

48）尚无证据表明静脉注射替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型 AIS 的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 LVO 的患者，可以考虑应用替奈普酶（0.25 mg/kg）治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据，新增）。

49）对于发病 ＜ 4.5 h 的患者，如果患者不适合机械取栓，阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据（Ⅱb 类推荐，B 级证据， 新增）。

50）对于发病 ＜ 4.5 h 的前循环 LVO 型 AIS 患者，如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理，替奈普酶（0.25 mg/kg）静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。

51）除了临床试验，不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。

52）除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新增）。

更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」

每天 20:00 更新

 🌟 记得设置星标关注**呦👇

参考指南：《脑血管病临床管理指南（第 2 版）》

策划｜时间胶囊 

投稿及合作 | zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛 文图｜指南原文截图