大面积脑梗降颅压，高渗盐水怎么用？
原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-22 19:58 发表于浙江
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临床上治疗脑水肿、颅高压首选甘露醇，其次也可考虑使用甘油果糖、高渗盐水、利尿剂、白蛋白等药物。
本文根据《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识 2022》，围绕高渗盐水治疗脑水肿和颅内高压的治疗效果、禁忌证、不良反应、使用剂量、频次和给药方式等问题，进行梳理，供临床医生参考。
1 高渗盐水的适应证**
此共识以牛津大学循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别为依据，给出如下推荐意见：
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2 高渗盐水的使用浓度、配置方法、给药方式
1）高渗盐水的使用浓度：
推荐应用 3% 的高渗盐水来治疗颅内高压或脑水肿。
3% 高渗盐水的配置方法为按此比例类推计算后配置：100 mL 0.9% 氯化钠注射液 + 30 mL 10% 浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置。
2）高渗盐水的给药方式：
① 对于有 ICP 监测的患者，可根据 ICP 数值临时弹丸式推注高渗盐水；
② 对于无 ICP 监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水；
③ 高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用。
3 高渗盐水使用后存在的风险和不良反应
1）应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合并低钠血症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险。
也就是说对于低钠血症的患者需要用高渗盐水脱水降 ICP，我们一定需要注意补钠速度和剂量，不宜过快，推荐使血钠上升速率不超过 8～10 mmol/d 可避免脱髓鞘的发生。
该病的具体典型表现为假性球麻痹、中枢性四肢瘫和意识障碍。一旦发生脱髓鞘，应立即停止输注高渗盐水。
2）高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能。
尤其对于颅内出血或缺血性卒中出血转化的患者特别需要注意，当高渗盐水浓度超过 7% 时发生溶血的红细胞比例则开始显著升高。因此提示在输注高渗盐水时应严密观察溶血程度，一旦出现溶血或凝血功能障碍及时停药。
3）应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗。应用高渗盐水脱水仍然需要临床医师监测电解质。
高钠血症：发生高钠血症时，可给予口服或鼻饲白开水；
低钾血症：若伴有低钾血症时则应同时补钾，可通过口服或静脉补充钾离子纠正低钾血症，补钾速度一般应慢于 10～20 mmol/h，且同时需监测尿量；
高氯血症：血氯的正常浓度为 95～105 mmol/L，当其浓度超过 105 mmol/L 时则为高氯血症，在采用高渗盐水降低 ICP 时，血氯应低于 115 mmol/L，而使用醋酸钠混合在高渗盐水中代替高渗盐水单独治疗，可能会避免高氯酸血症的发生。
4 输注高渗盐水的注意事项
1）应用高渗盐水需停药时，为避免脑水肿和 ICP 反跳，需要逐渐减量。
2）输注高渗盐的时候输注速率不应超过 650 mL/h，目的是预防血栓性静脉炎。血栓性静脉炎临床表现为疼痛、红斑、肿胀和在导管静脉内出现明显的血栓形成。
一旦出现建议应用中心静脉输注，如果患者无静脉炎可以外周输注高渗盐。
3）输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用袢利尿剂改善心衰程度。
5 总结
高渗盐水适应证为急性和亚急性颅脑创伤、出血性和缺血性卒中、颅内感染以及缺血缺氧性脑病引起的脑水肿和颅内高压甚至颅内肿瘤术前均可应用，尤其对于应用甘露醇效果不好或者肾功能不全的患者可以代替甘露醇脱水降颅内压。
目前一致推荐应用 3% 的高渗盐水来治疗颅内高压或脑水肿。
任何药物使用都是一把双刃剑，高渗盐输注过快、量过大需要注意中央髓鞘溶解问题，另外需要关注其溶血和凝血功能异常以及电解质紊乱的副作用。
同时输注高渗盐水停药需要逐渐减量，避免脑水肿反弹，并注意输注滴速避免静脉炎的发生。如果高渗盐水引起心衰可以应用呋塞米利尿减轻症状。
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投稿｜zhangjing3@dxy.cn
参考文献：
1. 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组, 中国神经外科转化与循证医学协作组, 天津市医学会神经重症分会. 高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识. 中华医学杂志.2022.102,(17);1258-1266.
2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病组; 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志. 2018,51(9); 666-682.
