镇痛起效但不持久，到底该不该换药？看完这篇再决定

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-22 19:58 发表于浙江

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从左侧后脑勺一直延伸到头顶，发作起来痛得完全睡不着，口服止疼药只能管一阵…….感觉自己丧失工作能力了。

最近门诊来了一位偏头痛反复发作的 23 岁女性患者小园。小园自述 14 岁左右开始出现头痛，多为长时间看书、看电视或睡眠不好后发作；大概 20 岁开始每次月经期前头痛会「准时」发作，疼痛程度多为中-重度（VAS 6～8 分），经专科医生诊断后确诊偏头痛。

发病时，小园惯常服用氨酚匹林咖啡因片 1 片/次，牛奶送服，大多情况下头痛可以得以缓解。但近期新入职压力增大，小园头痛发作频繁且反复，再用平时的药物药量就只能缓解 1～2 小时，「药劲儿一过就又开始疼，根本顶不了一整天」。

门诊中患者小园迫切希望能有效控制住头痛，减轻偏头痛病症对日常生活、工作的影响。「医生，这个止痛药，我可以一天吃 2～3 次吗？除了用这种药，我这种每次头痛很重又很难压制的偏头痛，还有什么别的办法能治疗吗？」

该病例为虚拟病例仅供学术交流和讨论使用

偏头痛治疗，24 小时持续改善值得关注

临床上，类似情况不占少数。据统计，偏头痛是 15～49 岁女性人群伤残调整生命年（disability adjusted life years）排名居首位的疾病，对患者及其家庭和社会工作，均造成非常大的负面影响[1,2]。

「服药 2 小时后无任何疼痛或疼痛显著缓解」常作为临床上医生和患者评价药物有效性的标准；但实际上，在用药后的 24 小时内无头痛再发或无须再次服药、不发生（或极少发生）不良事件，对患者实际生活质量改善来说同样重要[1]。临床上，部分患者会如小园一样，用药后 1～2 个小时内头痛有所改善，但不过几个小时头痛就又「卷土重来」，而这一情况下维持原有的治疗方案不仅难以有效控制病情，还存在潜在的过度用药风险。

为此，国内偏头痛指南建议系统评估偏头痛急性期治疗的有效性（如表 1）[5]，偏头痛新药临床研究中也常将「24 小时内无头痛再发」作为药物有效性评估的重要评价指标[3,4]。

表 1. 常用的评价治疗有效性标准[5]

制定偏头痛治疗方案，不仅要考虑及时头痛及伴随症状的缓解，也要考虑能否在 24 小时内长效缓解头痛。那么，针对小园同学的情况，该如何调整治疗方案呢？

启动特异性药物治疗，探索「快速 + 持久」用药

对于小园这种多为中-重度头痛发作、应用含咖啡因的复合制剂强力非特异性治疗但头痛控制程度有限，患者本身有强烈控制症状需求又担心过度用药或药物依赖的情况，立即启动特异性治疗是值得推荐的方案选择。故这位门诊患者小园被建议改用曲普坦类药物特异性治疗。

一般认为，特异性药物如曲普坦类作用迅速，在头痛期的任何时间应用均有效[2]。虽然如此，临床处方曲普坦类时，还需要注意药物使用问题。例如，不同曲普坦类药物疗效有差异，30%～40% 的偏头痛患者对曲普坦类药物的疗效和（或）耐受性不足[1]。临床急需新的治疗方案，以进一步改善偏头痛患者的治疗效果和用药体验。

近年来出现了一些特异性治疗靶点和新型特异性药物，如偏头痛关键致病因子降钙素基因相关肽（CGRP）和 CGRP 受体拮抗剂等。CGRP 受体拮抗剂能够快速作用于中枢和外周的 CGRP 受体，特异性阻断头痛发作、避免神经敏化[6]，亚洲人群研究数据显示，使用 CGRP 受体拮抗剂治疗偏头痛后，最快 15 分钟即可发挥作用[7]。

在「24 小时内无头痛再发」方面，新型特异性治疗药物 CGRP 受体拮抗剂也展示出了优异的数据。研究发现，CGRP 受体拮抗剂组患者的用药后 24 小时内再次服药率仅为对照组的四分之一**，显示出持久的疗效[7]。

安全耐受性方面，相关临床研究中 CGRP 受体拮抗剂的不良事件总发生率与安慰剂相似，且治疗过程中未出现药物相关的严重不良事件，并被认为用于有心血管疾病风险的患者相对安全[7]。基于坚实的临床证据，相关 CGRP 受体拮抗剂现已获得 FDA 批准用于有或无先兆偏头痛的急性治疗，并且获得多部中国偏头痛诊疗指南推荐[1,5]。

指南更新

《2023 版中国偏头痛诊断与治疗指南（第一版）》推荐了 CGRP 受体拮抗剂用于偏头痛急性发作期的治疗，并给出具体的推荐剂量[1]。

《中国偏头痛诊治指南（2022 版）》推荐小分子 CGRP 受体拮抗剂用于有非甾体抗炎药和曲普坦类药物使用禁忌或治疗无效的病人。一种小分子 CGRP 受体拮抗剂已成为目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物[5]。

病例回顾与思考

近年来，偏头痛患病率逐年增加，大多数患者都有持续控制头痛症状、减少其对生活工作影响的治疗需求。对此，予以急性期治疗药物是控制病情的有效手段。

然而，偏头痛病程长、诱因多，病情容易变化；一旦疾病进展，患者常会表现为头痛发作次数增多或药物控制不力。因此，偏头痛全程管理需注意对患者的病情和药效的长期检测与评估。

根据药物有效性评估制定调整治疗策略，既要关注 2 小时后的头痛缓解情况，也要关注 24 小时内的头痛复发情况，同时还需考虑患者的耐受性进行选择。类似上文病例中患者的情况，若使用传统氨酚咖匹林片疼痛缓解程度和持久度有限，就应考虑尽早启用特异性治疗而非盲目增加药量**，以免过度用药。

目前常用的特异性治疗药物是曲普坦类，使用这类药物需平衡治疗获益和用药风险。除此之外，新型特异性药物 CGRP 受体拮抗剂已成为国内外指南推荐的急性治疗偏头痛新型治疗方案，随着临床研究证据的不断积攒，其长期疗效和安全性已逐渐揭晓。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

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内容策划：王茉
内容审核：苏越

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）.中华神经科杂志,2023，56(06) : 591-613.

[2] 董雪佳,江名芳,偏头痛药物治疗新进展.中华神经科杂志,2020，53(05) : 385-385.

[3] Baksa D, Gecse K, Kumar S, Toth Z, Gal Z, Gonda X, Juhasz G. Circadian Variation of Migraine Attack Onset: A Review of Clinical Studies. Biomed Res Int. 2019 Aug 25;2019:4616417.

[4] Rao AS, Gelaye B, Kurth T, Dash PD, Nitchie H, Peterlin BL. A Randomized Trial of Ketorolac vs. Sumatripan vs. Placebo Nasal Spray (KSPN) for Acute Migraine. Headache. 2016 Feb;56(2):331-40. doi: 10.1111/head.12767. Epub 2016 Feb 3.

[5] 中国医师协会神经内科医师分会 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.中国偏头痛诊治指南（2022 版）[J].中国疼痛医学杂志,2022,(12):881~898

[6] Karsan, N., & Goadsby, P. J. (2022). New Oral Drugs for Migraine. CNS drugs, 36(9), 933–949. 

[7] Yu S, et al. Safety and efficacy of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine in China and South Korea: a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2023 Jun;22(6):476-484.

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