治疗带状疱疹神经痛，只会止痛？这些你都应该知道！

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-21 19:58 发表于浙江

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带状疱疹相关性疼痛（ZAP）包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN）。带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛；而 PHN 是指皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。

本文根据相关指南总结归纳带状疱疹相关性疼痛的用药经验，供临床医师参考。

1 带状疱疹急性期疼痛的治疗

带状疱疹急性期疼痛的治疗是改善急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防和减轻 PHN 等并发症。

1）抗病毒药物

能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后 24～72 h 内开始使用。代表性药物为阿昔洛韦，在应用阿昔洛韦等药物时应多饮水，避免药物沉积在肾小管，造成肾功能损伤。肾功能不全的患者应注意下调剂量。具体应用如下：

表. 带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗

2）糖皮质激素治疗

目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议，普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量为 30～40 mg/d 口服，逐渐减量，疗程 7～14 天。

3）带状疱疹期的镇痛治疗

对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。

2 带状疱疹后神经痛的治疗

带状疱疹后神经痛（PHN）是临床最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现，严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同，治疗效果也有所差异。

PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。

PHN 的治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。

1）普瑞巴林（钙通道调节剂）

机制：增强了与 α2-δ 亚基的亲和力，能够缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍。

用法用量：每日为 150～600 mg，滴定期 5～7 天。

注意事项：在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡，应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则

2）加巴喷丁（钙通道调节剂）

机制：减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。

用法用量：起始剂量为每日 300 mg，常用有效剂量为每日 900～3600 mg

注意事项：患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。

3）阿米替林（三环类抗抑郁药）

机制：阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。

用法用量：首剂应睡前服用，每次 12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量 150 mg。

注意事项：应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用，老年患者慎用。

4）利多卡因贴剂

机制：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉。

用法用量：利多卡因贴剂起效快 ( ≤ 4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。

注意事项：利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎

5）曲马多

机制：可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象

用法用量：起始剂量每次 25～50 mg、每日 1～2 次，每日最大量 400 mg。

注意事项：不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同时使用，以避免 5-羟色胺综合征风险。需逐步停药。

6）阿片类镇痛药

机制：有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。

用法用量：阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周。

注意事项：阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后 1～2 周内可能发生耐受。

7）其他药物：文拉法辛和度洛西汀**

临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）来治疗 PHN，但缺乏大型随机对照研究证据。

用法用量：文拉法辛有效剂量为每日 150～225 mg，每日 1 次；度洛西汀的剂量为每日 30～60 mg，每日 1 次或 2 次。

注意事项：常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

PHN 治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

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审核专家｜陈为安 温州医科大学附属医院神经内科 主任医师

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）：

1. 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，带状疱疹中国专家共识. 中华皮肤科杂志，2018,51(6):403-408.

2. 带状疱疹后神经痛临床诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛临床诊疗多学科专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

3.中国医师协会疼痛科医师分会；国家远程医疗于互联网医学中心皮肤科专委会，带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识. 中华皮肤科杂志，2021,54(10):841-846.