治疗带状疱疹神经痛,只会止痛?这些你都应该知道!

治疗带状疱疹神经痛,只会止痛?这些你都应该知道!

原创 作者:张群英 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-21 19:58 发表于浙江

原文地址:治疗带状疱疹神经痛,只会止痛?这些你都应该知道!

带状疱疹相关性疼痛(ZAP)包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛(PHN)。带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛;而 PHN 是指皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。

本文根据相关指南总结归纳带状疱疹相关性疼痛的用药经验,供临床医师参考。

1 带状疱疹急性期疼痛的治疗

带状疱疹急性期疼痛的治疗是改善急性期疼痛,缩短皮损持续时间,防止皮损扩散,预防和减轻 PHN 等并发症。

1)抗病毒药物

能有效缩短病程,加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,减少病毒播散到内脏。应在发疹后 24~72 h 内开始使用。代表性药物为阿昔洛韦,在应用阿昔洛韦等药物时应多饮水,避免药物沉积在肾小管,造成肾功能损伤。肾功能不全的患者应注意下调剂量。具体应用如下:

表. 带状疱疹急性期疼痛的抗病毒治疗

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2)糖皮质激素治疗

目前是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹存在争议,普遍观点认为发病早期应用可缩短急性疼痛持续的时间。推荐剂量为 30~40 mg/d 口服,逐渐减量,疗程 7~14 天。

3)带状疱疹期的镇痛治疗

对于轻中度疼痛应用对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药或曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物或治疗神经病理性疼痛的药物。

2 带状疱疹后神经痛的治疗

带状疱疹后神经痛(PHN)是临床最常见的一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现,严重影响患者的生活质量。不同的医师治疗也不尽相同,治疗效果也有所差异。

PHN 的治疗应规范化,其原则是:尽早、足量、足疗程及联合治疗,许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础,应使用有效剂量的推荐药物,药物有效缓解疼痛后应避免立即停药,仍要维持治疗至少 2 周。

PHN 的治疗目的是:尽早有效地控制疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。

1)普瑞巴林(钙通道调节剂)

机制:增强了与 α2-δ 亚基的亲和力,能够缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍。

用法用量:每日为 150~600 mg,滴定期 5~7 天。

注意事项:在肾功能不全的患者中应减量。为避免头晕和嗜睡,应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则

2)加巴喷丁(钙通道调节剂)

机制:减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。

用法用量:起始剂量为每日 300 mg,常用有效剂量为每日 900~3600 mg

注意事项:患者有肾功能不全的应减量,主要不良反应为嗜睡和头晕,需要数周缓慢滴定至有效剂量。

3)阿米替林(三环类抗抑郁药)

机制:阻断电压门控钠离子通道和 α 肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。

用法用量:首剂应睡前服用,每次 12.5~25 mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量 150 mg。

注意事项:应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用,老年患者慎用。

4)利多卡因贴剂

机制:利多卡因阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少 PHN 患者痛觉。

用法用量:利多卡因贴剂起效快 ( ≤ 4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者,采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。

注意事项:利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎

5)曲马多

机制:可同时作用于 μ 阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象

用法用量:起始剂量每次 25~50 mg、每日 1~2 次,每日最大量 400 mg。

注意事项:不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与 5-羟色胺药物(包括 SNRIs)同时使用,以避免 5-羟色胺综合征风险。需逐步停药。

6)阿片类镇痛药

机制:有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。

用法用量:阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过 8 周。

注意事项:阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后 1~2 周内可能发生耐受。

7)其他药物:文拉法辛和度洛西汀**

临床上还应用 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗 PHN,但缺乏大型随机对照研究证据。

用法用量:文拉法辛有效剂量为每日 150~225 mg,每日 1 次;度洛西汀的剂量为每日 30~60 mg,每日 1 次或 2 次。

注意事项:常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

PHN 治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化,单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时,考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

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审核专家|陈为安 温州医科大学附属医院神经内科 主任医师

策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考资料(上下滑动查看):

1. 中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,带状疱疹中国专家共识. 中华皮肤科杂志,2018,51(6):403-408.

2. 带状疱疹后神经痛临床诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛临床诊疗多学科专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

3.中国医师协会疼痛科医师分会;国家远程医疗于互联网医学中心皮肤科专委会,带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识. 中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-846.

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