发现颈动脉斑块,何时需要吃他汀、阿司匹林?一文读懂!

发现颈动脉斑块,何时需要吃他汀、阿司匹林?一文读懂!

非原创 作者:GingerJia 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-18 19:58 发表于浙江

原文地址:发现颈动脉斑块,何时需要吃他汀、阿司匹林?一文读懂!

近年来,中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势,最新的中国慢性前瞻性研究[1] 显示,有 1/3 的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块,随着年龄增长,发病率越来越高,男性多于女性。

颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生,40 岁后变得明显,到了 60 岁,几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。

让我们一起看看颈动脉硬化及斑块究竟是怎么一回事呢?是否有好的方法进行预防及干预?

什么是颈动脉斑块、颈动脉狭窄、颈动脉硬化,其危害是什么?**

颈动脉斑块是颈部的动脉血管动脉硬化后,逐渐加重,进而形成动脉粥样硬化,动脉粥样硬化逐渐加重就会形成斑块。

颈动脉斑块加重就会导致颈动脉血管狭窄,血管狭窄就会导致缺血,引起脑供血不足,甚至缺血性脑梗死。也就是说颈动脉斑块只是颈动脉粥样硬化的一部分。

颈动脉斑块通过超声就能发现,正常情况下,颈动脉内-中膜厚度(IMT)约为 0.8 mm ~ 1.0 mm。当其数值 > 1.0 mm 就被称之为 IMT 增厚,当其数值 > 1.5 mm 则称之为颈动脉斑块。

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动脉斑块及狭窄示意图

图源:站酷海洛

大量研究表明,颈动脉斑块更容易发生在颈动脉分叉及起始段,主要是因为这里血流速度缓慢,脂质及炎性物质容易发生沉积,最终形成斑块。

中国卒中防治报告(2018)显示[2],50% ~ 75% 的缺血性卒中由颈动脉病变所致,严重时可危及生命。

2021 年发表在《美国心脏病学会杂志》(JACC)[3] 上的一项研究显示,颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。

可见,颈动脉斑块和卒中、冠心病有着密切的关系。所以,有颈动脉斑块的患者应积极治疗,预防卒中和冠心病。

颈动脉斑块的分类有哪些?**

分类一:根据斑块稳定性

1. 易损斑块

容易损伤,不稳定,容易脱落,这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。

形成原因:各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等,都能引起易损斑块形成,从而诱发急性脑梗死。

所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。

易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状;超声检查提示低回声或没有回声。

2. 非易损斑块 

稳定的斑块,不易脱落,表面光滑,外形规则。超声检查示强回声。

分类二:根据血管狭窄程度

根据狭窄程度,可分为 < 50% 的狭窄为轻度狭窄;50 ~ 69% 为中度狭窄,≥ 70% 为重度狭窄。

颈动脉斑块的危险因素有哪些?**

2019 年一项荟萃分析[4] 探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素,研究人员纳入了 1962 年 ~ 2018 年的 76 项相关性研究,结果显示 9 种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性:

高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。

其中 4 种危险因素(高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症)可使颈动脉斑块的风险提高至少 30%。

所有的斑块均需要治疗吗?**

• 狭窄超过 50% 的,应在医生指导下接受药物治疗;

• 狭窄小于 50% 的,没有合并其他疾病,可以先通过健康生活来控制;

• 狭窄没有超过 50% 的,但有糖尿病、高血压、慢性肾病等危险因素的,同时经过血脂检查发现低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)> 2.6 mmol/L 的,需要服用药物来控制;

• 狭窄程度超过 70%,根据具体情况考虑手术治疗。

无症状易损斑块:无论血脂是否异常,建议使用药物治疗,使 LDL-C < 1.8 mmol/L;

无症状非易损斑块:控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可。

有哪些治疗手段?**

1. 药物治疗 —— 他汀类及抗血小板类药物

1)他汀类药物 —— 最基础

他汀类药物是调节血脂药,可以降低血液中 LDL-C。LDL-C 是斑块脂质核心的主要成分,在降低之后,就可以抑制斑块的生长。

且他汀类药物可以改善血管内皮的代谢,使斑块中脂质核心的密度变大,体积变小,让斑块变得更「硬」更结实,从而不容易破溃。

2)抗血小板药物

当斑块破溃时,抗血小板药物就会抑制血小板聚集,避免激活纤维蛋白,从而预防血栓形成。

目前来说,若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄 ≥ 50%),一般应服用阿司匹林(75 ~ 150 mg/d);

若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度 < 50%,则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林。

此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素,且无法有效纠正这些危险因素时,则建议用阿司匹林(75 ~ 150 mg/d):

• 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后;

• 得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压 < 150/90 mmHg);

• 糖尿病;

• 高胆固醇血症(TC ≥ 6.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.1 mmol/L 或 HDL-C < 1.0 mmol/L);

• 肥胖(体质量指数 ≥ 28);

• 早发心血管病家族史(父母一方或双方男性 < 55 岁,女性 < 65 岁发病);

• 吸烟。

另外,出血风险增加的患者(如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等),在未纠正时应避免服用阿司匹林。

2. 手术治疗 —— 颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)

绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗,当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应,才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种:

1)颈动脉内膜切除术(CEA)

适应于有症状的颈动脉狭窄,无创检查狭窄 ≥ 70% 或血管造影狭窄 ≥ 50%;或没有症状但血管造影狭窄 ≥ 70%。

2)颈动脉支架成形术(CAS)

即在颈部血管放支架,利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来,与心脏冠状动脉放支架是一个道理。

然而,以上的治疗方式只是医疗干预,生活方式的干预对颈动脉斑块的预防很重要!

健康的生活方式调节有哪些呢?**

不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过 50%,都需要坚持长期的健康生活,才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。

甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活,这样才能真正起到预防的作用,对于发现颈动脉斑块的人,更应该健康生活。

① 合理饮食

多吃新鲜的蔬菜和水果,多吃粗粮,多喝水,低盐、低脂、低糖。

② 戒烟、限酒

抽烟会促使冠状动脉硬化,抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。

③ 适当进行运动锻炼,睡眠要规律

可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动,但要循序渐进,因人制宜,不要超负荷运动,少熬夜。

④ 对基础疾病积极进行治疗

糖尿病患者严格控制血糖,高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。

⑤ 定期检查

特别是超过 50 岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士,建议每年最好查一次颈动脉超声。

经上述积极治疗后动脉斑块可能缩小或消失吗?**

只要在医生指导下坚持合理治疗,部分斑块可以缩小甚至完全消退。

ASTEROID 的研究[5],结果发现,经生活方法干预及积极治疗后 LDL-C 降低 53%,有 78% 的患者斑块实现了逆转。另一项名为 SATURN 的研究[6] 也发现,将 LDL-C 降到 1.6 mmol/L,冠状动脉斑块出现明显缩小。

小结

总之,不健康的生活方式和不重视高血压、糖尿病、高脂血症是加速加重动脉粥样硬化引起颈动脉斑块的主要原因,对于颈动脉斑块必须是预防为主。

已经发现的颈动脉斑块,一般建议超过狭窄 50% 的时候需要吃药,药物以他汀和抗血小板药物为主,但应视具体而定。

主任点评

颈动脉斑块及颈动脉硬化是目前中老年人的常见病、多发病,也是目前的一个热点。

流行病学:调查显示,我国有将近 2 亿人患有颈动脉斑块病,40 岁以上的成人动脉斑块的检出率是 40%,60 岁以上老人颈动脉斑块的检出率是 90%。

分类:临床上,常把颈动脉斑块导致颈动脉管腔狭窄的严重程度分为四级,分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞。

轻度狭窄,指颈动脉管腔内径缩小不到 50%;中度狭窄,指颈动脉管腔的内径缩小 50%~69%;重度狭窄,颈动脉管腔的内径缩小 70%~99%;颈动脉闭塞,指颈动脉斑块导致颈动脉的血流完全闭塞不通。

研究表明,颈动脉内中膜的厚度每增加 0.1 mm,患心肌梗死的危险就会增加 10% 到 15%,患脑卒中的危险会增加 13% 到 18%。

危害:如果在颈动脉上发现了一个动脉粥样硬化斑块,那么,全身其他部位的中小动脉,如冠状动脉、脑颅动脉、肾动脉、下肢动脉等,可能都已经出现了类似的病变 —— 动脉粥样硬化,或者都离发生动脉粥样硬化不远了。

意义:所以,防控颈动脉斑块,不但能阻止脑中风的发病,同样能降低和阻止冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、截肢的发生和发展。

治疗:颈动脉斑块的防治应从病因入手,阻止稳定性斑块向易损斑块的转化。同时要控制稳定性斑块的生长,减轻颈动脉的狭窄程度,缩小斑块。

治疗要注重个体化的原则,颈动脉支架置入及内膜的手术治疗不是常规的治疗措施,要在多学科会诊的指导下实施。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审核 | 崔家幸 主任医师

首发 | 丁香园内分泌时间

策划 | 戴冬君

投稿地址 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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参考文献(上下滑动查看)

[1] Clarke R, Du H, Kurmi O, et al. Burden of carotid artery atherosclerosis in Chinese adults: Implications for future risk of cardiovascular diseases. European Journal of Preventive Cardiology. 2017;24(6):647-656. 

[2] 胡盛寿, 高润霖, 刘力生, 等.《中国心血管病报告 2018》概要 [J]. 中国循环杂志,2019(3). 

[3] Saba PS, Parodi G, Ganau A. From Risk Factors to Clinical Disease: New Opportunities and Challenges for Cardiovascular Risk Prediction. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1436-1438.

[4] 冀茜. 颈动脉粥样硬化可调控危险因素的荟萃分析及系统评价 [D]. 大连医科大学,2019.

[5] Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, et al. Effect of rosuvastatin therapy on coronary artery stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravascular ultrasound-derived coronary atheroma burden. Circulation. 2008 May 13;117(19):2458-66.

[6] 黄进宇. SATURN 研究解读 [J]. 浙江医学,2012(7).

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