「腔隙性脑梗死」需要治疗吗？2 种情况方案不同！

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-17 19:58 发表于浙江

原文地址：「腔隙性脑梗死」需要治疗吗？2 种情况方案不同！

1 「腔隙性脑梗死」的来源

提到腔隙性脑梗死，我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物：美国麻省总医院神经内科医生 C. Miller Fisher。

学习过《神经病学》教材的朋友应该对 Miller Fisher 都不会陌生。其实很多人不知道的是，我们天天说的 TIA（短暂性脑缺血发作）也是 Miller Fisher 首次提出。他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中，首次提出房颤可以导致脑卒中。

腔隙（Lacunes）这个词来自于法语，1843 年首先由法国的 Durand-Fardel 首次使用。

文献截图

美国麻省总医院神经内科 Miller Fisher 在前人研究的基础上，系统研究了 1042 个成年人的脑尸检结果，发表于 1965 年的 Neurology 杂志（PMID：14315302）。

Miller Fisher 在这 1042 个脑尸检标本中发现了 114 人存在 376 个腔隙灶（Lacunes）。他系统的描述了这些腔隙灶，并将病理结果与临床表现相结合，同时提出高血压和动脉硬化是其病因。

2 皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死

其实，在 Fisher 医生 1965 年的这篇文章中，已经提出「腔隙灶」是局限于脑深部的梗死灶（Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……）。

文献截图

1982 年，Fisher 医生发表了上面这篇无比经典的综述，这篇综述总结提出了 21 种腔隙综合征（PMID：7048128），被我国《神经病学》教材传用至今。

这篇文章开篇就明确的说到：「腔隙性脑梗死」是位于非皮质的脑深部的小梗死……这就是说，如果梗死灶位于皮层，即使其直径小，我们也不能称之为「腔隙性脑梗死」。

至于为什么这样，当初制定「腔隙性脑梗死」定义的 Fisher 医生已经离开我们，具体原因我们难以得知。我个人推测，在 Fisher 医生的 1042 例尸检中，他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致；而 30 例位于皮层的梗死灶，多数病灶较大，且 43% 是由栓塞所致。

是否因为 Fisher 医生发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同，因此，他定义「腔隙性脑梗死」不包括皮层的梗死？

无论如何，Fisher 医生的这个定义，至今仍然被国际学术界认可和遵守。

STARIVE（国际脑血管影像学报告规范）明确定义，腔隙（Lacune of presumed vascular orgin）是圆形或椭圆形，位于皮质下……

AHA/ASA 无症状脑梗死科学声明中，说到：直径 3～15 mm 的皮质下小梗死称为「腔隙性脑梗死」……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成……

3 腔隙性脑梗死的诊断

因为多数的「腔隙性脑梗死」并无临床症状，目前「腔隙性脑梗死」的诊断：主要依靠影像学检查，定义皮质下病灶直径 3～15 mm 为「腔隙性脑梗死」。

急性期：可以用 DWI 来诊断这个不必多说，大家都知道。

慢性期：对于慢性期的腔隙性脑梗死，影像学要求脑组织有空腔的形成，脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此，在头 CT 和 MRI 上，慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。

而很多情况下，MRI 对「腔隙性脑梗死」的诊断优于 CT，比方说下面的图片的例子。

作者提供

红色箭头所指的部位，如果单单的 MRI，我们就明白了，这个其实是典型的脑白质病变。

4 「腔隙性脑梗死」有什么危害？

通过上文我们知道，腔隙性脑梗死也是脑梗死，如果发生在关键部位，就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。

《神经病学》教材中，称为「腔隙综合征」，可以再翻翻书复习一下。腔隙综合征的分类正是源自上面提到的 1982 年 Fisher 老爷子的那篇经典文章（PMID：7048128）。

多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险，是一般人群的 1.5～3.3 倍。这就提示我们，虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状，但是一旦发现腔隙性脑梗死，还是要积极的干预。

5 「腔隙性脑梗死」的治疗

那么，面对「腔隙性脑梗死」的患者，我们该如何治疗呢？

这里有必要先介绍一下，其实在英文中 Cerebral infarction（脑梗死）和 Stroke（脑卒中）是两个不同的概念。

一般而言，infarction 指的是影像学的表现，我们可以说 infarct volume，却不能说 Stroke volume。所以，infarction 可以是症状性的，也可以是无症状性的。

而 Stroke 指的是一种疾病，指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致，中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。

因此，「腔隙性脑梗死」这个影像学表现，也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。

症状性腔梗：**

如果追问病史，这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损，那么这个就属于 Stroke，它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行，进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。

无症状性腔梗：

如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损，属于无症状腔梗，这个就不属于 Stroke，说明患者没患过 Stroke，那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行。

具体缺血性脑卒中的一级预防和二级预防治疗，我相信大家都不陌生，这个我国、美国、欧洲都有对应的指南规范，可以具体参考。

6 吴川杰说

虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。我相信很多人也和我曾经一样的不服气，为什么皮层的梗死无论大小都不能称为「腔隙性脑梗死」？

我最后是这么理解的，Fisher 医生毕竟是祖师爷级的人物，虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是，你绝对拿不出能和 Fisher 医生那 1000 多例的尸检结果抗衡的证据……

所以，我们可以不用「腔隙性脑梗死」这个名词，但是如果用了就应该遵循这个公认的规范，要不然相互交流就会有很大问题。

当然，我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词，比方说我可以提出「xxx 脑梗死」。

我就可以定义所有直径小于 10 mm，无论部位，都是「xxx 脑梗死」。这个没有任何问题，只要学术界能够认可这个标准。

另外，不知道大家有没有发现，虽说近 60 年前，Miller Fisher 提出「腔隙性脑梗死」的概念是一个伟大的创举。但是「腔隙性脑梗死」概念也有其时代局限性。

「腔隙性脑梗死」概念提出的年代，因为「脑梗死」和「脑出血」都不能治疗，我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。

而在目前的临床实践中，「腔隙性脑梗死」可能已经不太适合。

我们都知道，疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗，而「腔隙性脑梗死」根据有无对应的临床症状，治疗和干预手段就有不同。

把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。

其实，在最新的我国脑血管病诊疗指南，以及美国 AHA/ASA 脑卒中诊疗指南中，均没有提到「腔隙性脑梗死」。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化「腔隙性脑梗死」这个概念和说法。

目前国际上比较合理和公认的做法是，避免「腔隙性脑梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶症状，就归为「缺血性脑卒中」；而如果没有症状，就归为「无症状性脑梗死」。

这就很清楚了，缺血性脑卒中是二级预防治疗，无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。

所以，我推荐大家在临床工作中，也尽量不要诊断「腔隙性脑梗死」，而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替「腔隙性脑梗死」。

然而，「腔隙性脑梗死」也并非完全没有价值。单单从影像上看，很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候，影像学报告上写「腔隙性脑梗死」也未尝不可，至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下，并且体积很小。