「腔隙性脑梗死」需要治疗吗?2 种情况方案不同!

「腔隙性脑梗死」需要治疗吗?2 种情况方案不同!

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-17 19:58 发表于浙江

原文地址:「腔隙性脑梗死」需要治疗吗?2 种情况方案不同!

1 「腔隙性脑梗死」的来源

提到腔隙性脑梗死,我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物:美国麻省总医院神经内科医生 C. Miller Fisher。

学习过《神经病学》教材的朋友应该对 Miller Fisher 都不会陌生。其实很多人不知道的是,我们天天说的 TIA(短暂性脑缺血发作)也是 Miller Fisher 首次提出。他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中,首次提出房颤可以导致脑卒中。

腔隙(Lacunes)这个词来自于法语,1843 年首先由法国的 Durand-Fardel 首次使用。

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文献截图

美国麻省总医院神经内科 Miller Fisher 在前人研究的基础上,系统研究了 1042 个成年人的脑尸检结果,发表于 1965 年的 Neurology 杂志(PMID:14315302)。

Miller Fisher 在这 1042 个脑尸检标本中发现了 114 人存在 376 个腔隙灶(Lacunes)。他系统的描述了这些腔隙灶,并将病理结果与临床表现相结合,同时提出高血压和动脉硬化是其病因。

2 皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死

其实,在 Fisher 医生 1965 年的这篇文章中,已经提出「腔隙灶」是局限于脑深部的梗死灶(Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……)。

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文献截图

1982 年,Fisher 医生发表了上面这篇无比经典的综述,这篇综述总结提出了 21 种腔隙综合征(PMID:7048128),被我国《神经病学》教材传用至今。

这篇文章开篇就明确的说到:「腔隙性脑梗死」是位于非皮质的脑深部的小梗死……这就是说,如果梗死灶位于皮层,即使其直径小,我们也不能称之为「腔隙性脑梗死」。

至于为什么这样,当初制定「腔隙性脑梗死」定义的 Fisher 医生已经离开我们,具体原因我们难以得知。我个人推测,在 Fisher 医生的 1042 例尸检中,他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致;而 30 例位于皮层的梗死灶,多数病灶较大,且 43% 是由栓塞所致。

是否因为 Fisher 医生发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同,因此,他定义「腔隙性脑梗死」不包括皮层的梗死?

无论如何,Fisher 医生的这个定义,至今仍然被国际学术界认可和遵守。

STARIVE(国际脑血管影像学报告规范)明确定义,腔隙(Lacune of presumed vascular orgin)是圆形或椭圆形,位于皮质下……

AHA/ASA 无症状脑梗死科学声明中,说到:直径 3~15 mm 的皮质下小梗死称为「腔隙性脑梗死」……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成……

3 腔隙性脑梗死的诊断

因为多数的「腔隙性脑梗死」并无临床症状,目前「腔隙性脑梗死」的诊断:主要依靠影像学检查,定义皮质下病灶直径 3~15 mm 为「腔隙性脑梗死」。

急性期:可以用 DWI 来诊断这个不必多说,大家都知道。

慢性期:对于慢性期的腔隙性脑梗死,影像学要求脑组织有空腔的形成,脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此,在头 CT 和 MRI 上,慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。

而很多情况下,MRI 对「腔隙性脑梗死」的诊断优于 CT,比方说下面的图片的例子。

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作者提供

红色箭头所指的部位,如果单单的 MRI,我们就明白了,这个其实是典型的脑白质病变。

4 「腔隙性脑梗死」有什么危害?

通过上文我们知道,腔隙性脑梗死也是脑梗死,如果发生在关键部位,就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。

《神经病学》教材中,称为「腔隙综合征」,可以再翻翻书复习一下。腔隙综合征的分类正是源自上面提到的 1982 年 Fisher 老爷子的那篇经典文章(PMID:7048128)。

多数的腔隙性脑梗死并无临床症状,然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险,是一般人群的 1.5~3.3 倍。这就提示我们,虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状,但是一旦发现腔隙性脑梗死,还是要积极的干预。

5 「腔隙性脑梗死」的治疗

那么,面对「腔隙性脑梗死」的患者,我们该如何治疗呢?

这里有必要先介绍一下,其实在英文中 Cerebral infarction(脑梗死)和 Stroke(脑卒中)是两个不同的概念。

一般而言,infarction 指的是影像学的表现,我们可以说 infarct volume,却不能说 Stroke volume。所以,infarction 可以是症状性的,也可以是无症状性的。

而 Stroke 指的是一种疾病,指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致,中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。

因此,「腔隙性脑梗死」这个影像学表现,也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。

症状性腔梗:**

如果追问病史,这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损,那么这个就属于 Stroke,它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行,进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。

无症状性腔梗:

如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损,属于无症状腔梗,这个就不属于 Stroke,说明患者没患过 Stroke,那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行。

具体缺血性脑卒中的一级预防和二级预防治疗,我相信大家都不陌生,这个我国、美国、欧洲都有对应的指南规范,可以具体参考。

6 吴川杰说

虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。我相信很多人也和我曾经一样的不服气,为什么皮层的梗死无论大小都不能称为「腔隙性脑梗死」?

我最后是这么理解的,Fisher 医生毕竟是祖师爷级的人物,虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是,你绝对拿不出能和 Fisher 医生那 1000 多例的尸检结果抗衡的证据……

所以,我们可以不用「腔隙性脑梗死」这个名词,但是如果用了就应该遵循这个公认的规范,要不然相互交流就会有很大问题。

当然,我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词,比方说我可以提出「xxx 脑梗死」。

我就可以定义所有直径小于 10 mm,无论部位,都是「xxx 脑梗死」。这个没有任何问题,只要学术界能够认可这个标准。

另外,不知道大家有没有发现,虽说近 60 年前,Miller Fisher 提出「腔隙性脑梗死」的概念是一个伟大的创举。但是「腔隙性脑梗死」概念也有其时代局限性。

「腔隙性脑梗死」概念提出的年代,因为「脑梗死」和「脑出血」都不能治疗,我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。

而在目前的临床实践中,「腔隙性脑梗死」可能已经不太适合。

我们都知道,疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗,而「腔隙性脑梗死」根据有无对应的临床症状,治疗和干预手段就有不同。

把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。

其实,在最新的我国脑血管病诊疗指南,以及美国 AHA/ASA 脑卒中诊疗指南中,均没有提到「腔隙性脑梗死」。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化「腔隙性脑梗死」这个概念和说法。

目前国际上比较合理和公认的做法是,避免「腔隙性脑梗死」的概念,如果腔梗引起了局灶症状,就归为「缺血性脑卒中」;而如果没有症状,就归为「无症状性脑梗死」。

这就很清楚了,缺血性脑卒中是二级预防治疗,无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。

所以,我推荐大家在临床工作中,也尽量不要诊断「腔隙性脑梗死」,而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替「腔隙性脑梗死」。

然而,「腔隙性脑梗死」也并非完全没有价值。单单从影像上看,很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候,影像学报告上写「腔隙性脑梗死」也未尝不可,至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下,并且体积很小。

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