阿替普酶 vs 替奈普酶，最新研究证实溶栓时间与预后的关系

原创作者:利奥公号:丁香园神经时间发布时间:2023-11-16 19:58 发表于浙江

静脉溶栓是时间窗内急性缺血性卒中的首选治疗手段。由于循证医学证据的原因，长期以来，阿替普酶是急性缺血性卒中溶栓的唯一选择。不过近年来，有关替奈普酶溶栓的临床研究证据不断积累。

1 阿替普酶 vs 替奈普酶

国际著名的 AcT 研究及 TRACE-2 研究（由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头完成）均证实对于时间窗内急性缺血性卒中使用替奈普酶 0.25 mg/kg 溶栓不劣于阿替普酶。由于替奈普酶使用便捷、半衰期长，相信将来会替代阿替普酶成为溶栓治疗的首选。

既往研究已证实使用阿替普酶溶栓时，发病至开始溶栓时间越短，患者预后越好。而在替奈普酶溶栓时，是否也具有这种时间效益，理论上讲答案似乎是必然的，但相关研究证据较少。

2 最新研究分析：溶栓时间与预后的关系

一项 AcT 研究的事后分析近期发表于 Stroke 杂志，旨在探索替奈普酶相比于阿替普酶溶栓的时间效益。

来源：Stroke 官网

AcT 研究是一项来自于加拿大的多中心、开放标签、平行随机对照研究，纳入发病 4.5 小时内年龄 ≥ 18 岁且实施静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，分别使用替奈普酶（0.25 mg/kg，最大 25 mg）及阿替普酶溶栓。该研究证实使用替奈普酶溶栓疗效不劣于阿替普酶。该研究发表于 2022 年 Lancet 杂志。

本篇事后分析中，重点分析了发病至开始溶栓时间（onset to needle time）及到院至开始溶栓时间（door to needle time）与预后的关系，并探索这种时间效益是否因溶栓药物有区别（替奈普酶或阿替普酶）。该研究主要终点为发病 90 天良好预后比例（定义为 mRS 评分 0～1 分），次要终点包括溶栓后 24 小时症状性颅内出血及发病 90 内全因死亡。

最终，本次分析共纳入 1538 例受试者，1146 例发病 3 小时实施溶栓（74.5%，替奈普酶组 591 例，阿替普酶组 555 例）；392 例发病 3～4.5 小时实施溶栓（25.5%，替奈普酶组 196 例，阿替普酶组 196 例）。

研究结果：

主要终点来看，发病 3 小时溶栓，替奈普酶组良好预后比例 36.7%（216 例），阿替普酶组为 35.9%（198 例）；发病 3～4.5 小时内溶栓，替奈普酶组良好预后比例 38.9%（76 例），阿替普酶组为 31.3%（61 例）。

安全性终点方面，发病 3 小时内溶栓，替奈普酶组 24 小时症状性颅内出血比例为 3.2%（19 例），阿替普酶组为 3.1%（17 例）；90 天全因死亡，替奈普酶组为 15.1%（83 例），阿替普酶组为 14.9%（88 例）。发病 3～4.5 小时内溶栓，替奈普酶组 24 小时症状性颅内出血比例为 3.6%（7 例），阿替普酶组为 3.6%（7 例）；90 天全因死亡，替奈普酶组为 15.9%（31 例），阿替普酶组为 16.9%（33 例）。

替奈普酶主要终点疗效不劣于阿替普酶，安全性终点两组间无统计学差异。图 1 展示了替奈普酶组及阿替普酶组不同溶栓时间症状性颅内出血及全因死亡的比例。

图 1 左：不同发病至开始溶栓时间，症状性颅内出血比例；左：不同发病至开始溶栓时间，90 天全因死亡比例

红：替奈普酶；蓝：阿替普酶

来源：Stroke 官网

从发病至开始溶栓及到院至开始溶栓时间来看，在校正了年龄、性别、基线卒中严重程度及梗死部位后，发病至开始溶栓时间每缩短 30 分钟，良好预后比例升高 1.8%；到院至开始溶栓时间每缩短 10 分钟，良好预后比例升高 0.2%（图 2）。

上述时间效益不受溶栓药物不同的影响，即无论使用替奈普酶溶栓还是阿替普酶溶栓，上述时间效益比没有差异（发病至开始溶栓交互 p 值 0.161，到院至溶栓交互 p 值 0.972）。

图 2 发病至溶栓时间越长（图左），到院至溶栓时间越长（图右），良好预后比例越低

红：替奈普酶；绿：阿替普酶

来源：Stroke 官网

这项研究再次证实了「时间就是大脑」！同阿替普酶一样，替奈普酶溶栓也应尽早溶栓。这项研究具有重大意义，提示临床医师对于急性缺血性卒中的救治应强调争分夺秒，尤其要特别重视优化卒中诊治流程，减少院内延误，畅通「绿色通道」。

专家精彩点评

点评专家：陈应柱江苏省苏北人民医院主任医师

作者根据最新发表在 Stroke 杂志的关于 AcT（阿替普酶与替奈普酶相比）随机对照试验事后分析的重大学术研究写的相关报道。临床上关于是否将阿替普酶的静脉溶栓优先级替换为替奈普酶一直是近年来比较富有争议的话题，这篇报道详细地描述了该研究关于替奈普酶组及阿替普酶组两组治疗急性缺血性卒中患者预后相关分析结果，通过分析不同溶栓时间两组的预后情况的比较，得出了替奈普酶主要终点疗效不劣于阿替普酶，安全性终点两组间无统计学差异，发病至开始溶栓时间每缩短 30 分钟，良好预后比例升高 1.8%；到院至开始溶栓时间每缩短 10 分钟，良好预后比例升高 0.2% 的结果，再次验证了「时间就是大脑」，整体思路明确，不仅为替奈普酶早日替代阿替普酶成为溶栓治疗的首选提供了很好的佐证，还是一篇具有推广教学意义的报道。