持续呕吐伴反应迟钝，原因竟是…

原创 作者:赵伟 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-16 19:58 发表于浙江

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病例简介：

患者，65 岁女性，因「持续性呕吐、反应迟钝 1 月余」入院。既往高血压病史 5 年，胆囊切除术后 1 月。患者于入院前 1 月余无明显诱因出现持续性呕吐，伴有反应迟钝、纳差、少动懒言、小便失禁、行走缓慢，就诊于外院。

外院考虑持续性呕吐和胆囊结石有关，遂行胆囊切除术。术后呕吐症状略有好转，但认知障碍进行性加重，懒动，进食差，偶有讲话不着边际，不能下地行走。

神经内科行头部 MRI（图 1 A～C）示：脑白质疏松、皮层下动脉硬化性脑病。外院诊断帕金森综合征，给予普拉克索等药物治疗，患者症状无明显缓解。

图 1. 第一家医院头部核磁所见，双侧侧脑室周围可见弥漫对称性片絮状稍长 T1、稍长 T2 信号，双额顶叶皮层下及脑桥见少许斑点状稍长 T1、稍长 T2 信号，FLAIR 序列成高信号，DWI 未见高信号；胼胝体变薄，T2WI 序列信号增高，脑室系统扩张

为进一步治疗转入我院。患者发病以来，精神差，食欲差，持续呕吐，消瘦明显，小便失禁，大便不规律。

入院后完善各项检查，发育正常，营养不良，精神萎靡。神经系统检查：神志清楚，问答部分正确，言语清晰，记忆力、定向力下降，不能正确回答 93 – 7 = ？。双侧瞳孔等大整圆，直径：3 mm，光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，无眼震，粗侧视野未见异常，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，洼田氏饮水试验 1 级。颈软，四肢肌力 Ⅳ 级，肌张力高，腱反射（+++），双侧巴宾斯基征（-），双侧感觉正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不合作，MOCA 评分 7 分。心肺腹无明显阳性体征，双下肢无水肿。

入院后查头部 MRI（图 2 A～C）示：双侧额颞顶叶白质缺血或脱髓鞘病变，DWI 稍高信号，脑萎缩。脑电图示弥漫性慢波。腹部彩超示：肝囊肿、胆囊切除术后。颈部血管彩超、TCD、心脏超声和胸部 DR 未见明显异常。腰椎穿刺送检脑脊液常规、生化均正常。

化验回报：钾 2.9 mmol/L↓，钠 134 mmol/L↓，总胆固醇 5.71 mmol/L↑，同型半胱氨酸 21.7 umol/L↑，D-二聚体 2.68 mg/L↑。血常规、其余生化指标、肿瘤指标等均正常。

入院后给予纠正电解质紊乱，补充营养及 B 族维生素，激素治疗。

图 2. 我院头部核磁所见：双侧额颞顶叶白质缺血或脱髓鞘病变，DWI 稍高信号，脑萎缩

患者皮髓交界区的 DWI 高信号考虑神经元核内包涵体病可能，故在患者右小腿外侧踝关节以上 10 cm 处取大小 1.5 cm × 1 cm 皮肤活检，取材包括表皮、真皮和一定的皮下组织。行免疫组织化学染色，结果回报：部分汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的细胞核内可见 P62、泛素抗体强阳性染色的包涵体（图 3 A～B）。脆性 X 染色体基因检测未见异常扩增。

图 3. 免疫组织化学染色：部分汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的细胞核内可见 P62、泛素抗体强阳性染色的包涵体

患者经过治疗后精神状态、食欲、呕吐均好转，出院后 1 个月随访，患者因严重的血小板减少而死亡。

讨 论：

神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）是一种缓慢进展的神经退行性疾病。

NIID 的特征是在神经系统（中枢、外周和/或自主神经系统）以及各种内脏器官细胞核内出现嗜酸性透明包涵体。几乎所有类型的细胞中都有嗜酸性核内包涵体，包括神经元、皮肤细胞、成纤维细胞和骨骼肌。大多数病例是散发性的，但也可为家族聚集性。最近，人们发现 NIID 与 NOTCH2NLC 中 GGC 重复扩增有关 [1]。

在大多数情况下，NIID 开始于儿童时期，症状随着时间的推移加重。NIID 的症状包括痴呆、肢体无力、小脑共济失调、肌张力障碍、帕金森症、癫痫发作和自主神经功能障碍。一般来说，肢体无力和共济失调在 NIID 患儿中更常见，而痴呆在成年患者中更常见。

根据是否存在家族聚集现象分为散发型和家族型。散发型 NIID 多以痴呆为首发和主要临床表现。家族型以痴呆起病和以肢体无力起病的比例相近。

NIID 的主要影像表现是 T2 和 FLAIR 序列上双侧弥漫对称性白质高信号。其中皮质下绸带征（subcortical lace sign），即皮髓交界区的 DWI 高信号是 NIID 的特征性影像表现 [2]，像婴儿的尿布，中国陈为安等学者将该征象命名为「尿布征」。

「尿布征」的形成可能与星形胶质细胞中嗜酸性玻璃样包涵体的存在有关，从而导致白质的损害。

值得注意的是，皮质下绸带征的出现可能和 MRI 的场强、扫描参数有关。本例患者在第一所医院没有明确诊断就是一个例证。以前，NIID 通常通过尸检来诊断 [3]，皮肤活检结合脑成像有助于诊断 [4]。

我们还需要注意的是，皮质髓质交界区的 DWI 高信号和/或皮肤组织中有核内包涵体也可见于脆性 X 相关震颤/共济失调综合征（fragile X-associated tremor/ataxia syndrome，FXTAS）等疾病。

这些疾病都属于非编码区碱基重复异常扩增性疾病，临床表型具有一定的重叠性 [5]，FXTAS 临床表现为帕金森综合征、认知障碍等，二者鉴别起来有一定困难。因此，脆性 X 染色体基因检测对鉴别诊断十分重要。

本例 NIID 患者首发症状是持续性呕吐，在完善全身检查之后，考虑可能诊断为胆囊结石，遂行胆囊切除术。以持续性呕吐为首发症状的 NIID 很少见于报道，该病例提醒医师遇到持续性呕吐要想到 NIID 可能。

当然也不除外在呕吐之前有认知障碍等症状，但未引起患者及家属重视。但在手术前及早对 NIID 进行诊断，可使患者免遭手术之苦。

虽然这种疾病最终是致命的，但患者的预期寿命可能很长，诊断后一年到几十年不等。本患者很快死于凝血功能障碍，尚未发现 NIID 与凝血功能障碍之间的联系。

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参考资料（上下滑动查看）

1. Sone J, Mitsuhashi S, Fujita A, Mizuguchi T, Hamanaka K, Mori K, et al. Long-read sequencing identifies ggc repeat expansions in notch2nlc associated with neuronal intranuclear inclusion disease. Nat Genet. 2019;51:1215-1221.

2. Sugiyama A, Sato N, Kimura Y, Maekawa T, Enokizono M, Saito Y, et al. Mr imaging features of the cerebellum in adult-onset neuronal intranuclear inclusion disease: 8 cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38:2100-2104.

3. Zannolli R, Gilman S, Rossi S, Volpi N, Bernini A, Galluzzi P, et al. Hereditary neuronal intranuclear inclusion disease with autonomic failure and cerebellar degeneration. Arch Neurol. 2002;59:1319-1326.

4. Sone J, Mori K, Inagaki T, Katsumata R, Takagi S, Yokoi S, et al. Clinicopathological features of adult-onset neuronal intranuclear inclusion disease. Brain. 2016;139:3170-3186.

5. Ishiura Hiroyuki, Shibata Shota, Yoshimura Jun et al. Noncoding CGG repeat expansions in neuronal intranuclear inclusion disease, oculopharyngodistal myopathy and an overlapping disease. Nat Genet; 2019, 51: 1222-1232.