诊断蛛网膜下腔出血 MRI 可能比 CT 更敏感
原创 作者:王明月 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-11-15 19:58 发表于浙江
CT 显示出血比磁共振更敏感，这条定律已经根深蒂固的植入每个医生的脑海里，然而这条「金科玉律」就一定可以跨越时代，放之四海而皆准吗？事实并非如此。
能够跨越周期的知识太少了，比如现在医院里每年组织医生考试的三基基本理论，这些几十年前的知识有多少是正确的，又有多少是能用的，中国特色的医院文化，虽然很想吐槽，但又欲言又止，如鲠在喉，废话莫言。
进入正题，通过一个病例来证实 MRI 的常规序列看蛛网膜下腔出血比 CT 更敏感。
近日，脊柱外科有个急会诊的患者，29 岁的新郎官，结婚时被人推了一下，出现背痛，送到医院拍片，发现髓外占位，到了脊柱外科后突然出现剧烈头痛和呕吐，他们先请了脑外会诊，脑外医生怀疑静脉窦血栓，建议再请神内看一下。
我先看了患者的脊髓 MRI，觉得髓外的病灶更像动静脉瘘或者动静脉畸形（见图一），再看头部 MRI 发现 FLAIR 相多处脑沟内异常高信号（见图二）。
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/11/f4b50db8-e332-41c1-9426-1830e4ce40a9.png)
![[]](https://medblog.cn/wp-content/themes/justnews/themer/assets/images/lazy.png)
图 1. 腰髓外多发血管留空影
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/11/474ff0be-8b77-4b77-986f-f94345f5f1b5.png)
图 2. FLAIR 相可见多处脑沟内异常高信号
我考虑是蛛网膜下腔出血，几乎可以肯定，即便没有 100% 的把握，最起码也有 90% 以上的概率，硬脊膜动静脉瘘也是 SAH 的少见原因。于是脊柱外科医生给予完善 CT 和 CTA 检查，报告结果提示未见明确异常。再次请脑外医生会诊阅片，而脑外科却说不是蛛网膜下腔出血。
此时脊柱外科的医生已经被绕晕了，他们再次打电话给我，我仍然认为是蛛网膜下腔出血，虽然 CTA 没有动脉瘤，但不是所有的蛛网膜下腔出血都是动脉瘤引起的，硬脊膜动静脉瘘或者脊髓血管畸形也是蛛网膜下腔出血的少见病因，而且有时候磁共振 FLAIR 相显示蛛网膜下腔出血比 CT 更敏感（因为 SWI 不是常规序列，我们姑且不提）。
脊柱外科医生将信将疑，但更多的是怀疑，因为 CT 显示出血比磁共振更敏感，这条定律已经根深蒂固的植入每个医生的脑海里，所有老师都是这样教的，每个医学生也都是这样学的。
次日清晨，该患者出现了去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直），脖子硬的已成铁板，肢体的张力也极高，家属吓的已经魂不附体。
于是脊柱外科让神外，神内，ICU 一起会诊，复查 CT，这次 CT 报了可疑蛛网膜下腔出血，这次他们相信了，选一个层面黏贴一下。
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/11/0bcad20e-27fa-428a-9ff9-ae2240e9554d.png)
CT 表现确实不如核磁典型。
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/11/b60f69bd-dc8c-4569-8023-087d01cd4251.jpg)
因为脊髓血管造影以及动静脉瘘栓塞难度较大，所以请北京专家做脊髓造影证实了脊髓血管畸形并进行了介入栓塞，「蛛网膜下腔出血」也进一步确诊。
本文作者：王明月，江西省人民医院神经科副主任医师，中南大学湘雅医学院毕业，第一作者核心 7 篇，第一作者和通讯作者 SCI 3 篇，曾在墨尔本大学，萨萨里大学研修。
更多精彩内容欢迎关注「丁香园神经时间」
每天 20:00 更新
🌟 记得设置星标关注**呦👇
![[]](https://medblog.cn/wp-content/uploads/2023/11/f77b0f75-217e-4ba2-b301-d73a1c938ece.png)
策划｜时间胶囊
投稿及合作｜zhangjing3@dxy.cn
